最新膀胱炎病历模板培训讲学.docx
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最新膀胱炎病历模板培训讲学
姓名：
陈**
性别：
女
年龄：
51岁
民族：
汉族
住址：
***
婚姻：
已婚
出生日期：
1976-07
证件号码：
*****
工作单位：
暂无
职业：
农民
详细地址：
****
联系电话：
-
联系人：
陈**
关系：
本人
入院日期：
2017-10-31
病历完成日期：
2017-11-8
病史申诉者：
本人
可靠程度：
可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：
尿频、尿急、尿痛、伴发热一周，加重1天
现病史：
一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“膀胱炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。
即往史：
平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。
个人史：
生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：
初潮年龄：
15岁，行经天数：
4-5天，间隔天数：
28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：
父母健在，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T36.8℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步入病房。
查全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染，全身未触及肿大淋巴结。
头颅大小正常无畸形，睑结膜无充血水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓双侧对称无畸形，呼吸运动正常
辅助检查
血常规：
RBC:
4.33*1012/L,WBC：
12.4*109/L,Hb:
136g/L,PLT：
191*109/L，腹部彩超示：
膀胱炎改变；心电图示：
心电轴正常；颅内多普勒示：
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：
膀胱炎
主治医师：
首次病程记录
2017-10-3116:
30
患者陈**，女，51岁，以“尿频、尿急、尿痛、伴发热一周，加重1天。
”为主诉入院。
一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“膀胱炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。
查体：
T36.8℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg。
发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
膀胱炎。
诊断依据：
1.主诉及现病史；2.尿频、尿急、尿痛伴发热；3.会阴部胀痛不适；4.血常规：
RBC:
4.33*1012/L,WBC：
12.4*109/L,Hb:
136g/L,PLT：
191*109/L，腹部彩超示：
膀胱炎改变；心电图示：
心电轴正常；颅内多普勒示：
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
诊疗计划：
患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；以及对症支持治疗。
住院医师：
2017-11-19:
00
今日查房，患者自述晨起时尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转，会阴部胀痛不适好转不明显。
查体：
体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。
生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日治疗按原方案继续执行。
主治医师：
2017-11-39:
00
今日查房，患者自述晨起时尿频，尿急，尿不尽、尿道刺痛明显好转无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：
神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-11-69:
00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：
神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-11-810:
00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：
神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。
服软，全腹无压痛及反跳痛，患者今日要求出院，院外继续巩固治疗，经劝阻无效，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。
住院医师：
出院记录
姓名：
陈**入院日期：
2017-10-31
性别：
女出院日期：
2017-11-8
年龄：
51岁住院天数：
8天
入院情况：
患者陈**，女，51岁，以“尿频、尿急、尿痛、伴发热一周，加重1天。
”为主诉入院。
一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“膀胱炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。
辅助检查：
血常规：
RBC:
4.33*1012/L,WBC：
12.4*109/L,Hb:
136g/L,PLT：
191*109/L，腹部彩超示：
膀胱炎改变；心电图示：
心电轴正常；颅内多普勒示：
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断：
膀胱炎
诊疗经过：
患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；以及对症支持等综合治疗后，临床症状明显好转，患者今日要求出院，院外继续巩固治疗，经劝阻无效，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。
出院诊断：
膀胱炎
出院医嘱：
1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食，多饮水，勿久坐；
3.不是随诊。
住院医师：
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