最新膀胱炎病历模板培训讲学.docx

1、最新膀胱炎病历模板培训讲学姓 名：陈* 性 别：女年 龄：51岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1976-07证件号码： *工作单位：暂无职 业：农民详细地址：*联系电话：-联 系 人：陈*关 系：本人入院日期：2017-10-31病历完成日期：2017-11-8病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：尿频、尿急、尿痛、伴发热一周，加重1天现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急

2、，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母健在，否认家族遗传性及传染性疾病史。体 格 检 查T 36.8 P 7

3、8次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩

4、擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查 神志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步入病房。查全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染，全身未触及肿大淋巴结。头颅大小正常无畸形，睑结膜无充血水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回

5、流征阴性，气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓双侧对称无畸形，呼吸运动正常辅 助 检 查血常规：RBC:4.33*1012/L, WBC：12.4*109/L, Hb:136g/L, PLT：191*109/L，腹部彩超示：膀胱炎改变；心电图示：心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：膀胱炎 主治医师：首次病程记录2017-10-31 16:30 患者陈*，女，51岁，以“尿频、尿急、尿痛、伴发热一周，加重1天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认

6、为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。查体：T 36.8 P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无

7、压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初

8、步诊断：膀胱炎。诊断依据：1.主诉及现病史；2.尿频、尿急、尿痛伴发热；3.会阴部胀痛不适；4.血常规：RBC:4.33*1012/L, WBC：12.4*109/L, Hb:136g/L, PLT：191*109/L，腹部彩超示：膀胱炎改变；心电图示：心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；以及对症支持治疗。 住院医师：2017-11-1 9:00今日查房，患者自述晨起时尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转，会阴部胀痛不适好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠

9、佳，眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗按原方案继续执行。 主治医师：2017-11-3 9:00今日查房，患者自述晨起时尿频，尿急，尿不尽、尿道刺痛明显好转无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。今日治疗暂无更改。 住院医师：2017-11-6 9:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。今日治疗暂无更改。 住院医师：2017-11-8

10、 10:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。服软，全腹无压痛及反跳痛，患者今日要求出院，院外继续巩固治疗，经劝阻无效，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。 住院医师： 出院记录姓名：陈* 入院日期：2017-10-31性别：女 出院日期：2017-11-8年龄：51岁 住院天数： 8天入院情况：患者陈*，女，51岁，以“尿频、尿急、尿痛、伴发热一周，加重1天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是

11、“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:4.33*1012/L, WBC：12.4*109/L, Hb:136g/L, PLT：191*109/L，腹部彩超示：膀胱炎改变；心电图示：心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：膀胱炎 诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；以及对症支持等综合治疗后，临床症状明显好转，患者今日要求出院，院外继续巩固治疗，经劝阻无效，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。 出院诊断：膀胱炎 出院医嘱：1.院外继续巩固治疗； 2.清淡饮食，多饮水，勿久坐； 3.不是随诊。 住院医师：