危险化学品常见事故原因分析标准版.docx
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危险化学品常见事故原因分析标准版
危险化学品常见事故原因分析（标准版）
Securitytechnologyisanindustrythatusessecuritytechnologytoprovidesecurityservicestosociety.Systematicdesign,serviceandmanagement.
（安全管理）
单位：
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姓名：
______________________
日期：
______________________
编号：
AQ-SN-0121
危险化学品常见事故原因分析（标准版）
说明：
安全技术防范就是利用安全防范技术为社会公众提供一种安全服务的产业。
既然是一种产业，就要有产品的研制与开发，就要有系统的设计、工程的施工、服务和管理。
可以下载修改后或直接打印使用。
从事故案例来看，化工企业常见事故与其他行业企业常见事故在事故原因上没有显著的差别和根本的不同。
（一）事故原因分析
事故发生的原因，主要有直接原因与间接原因两个方面。
1．直接原因
（1）机械、物质或环境的不安全状态。
如防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，设备、设施、工具、附件有缺陷，个体防护用品用具缺少或有缺陷，生产（施工）场地环境不良等。
（2）人的不安全行为。
如操作错误造成安全装置失效，使用不安全设备，手代替工具操作，物体存放不当，冒险进入危险场所，违反操作规定，分散注意力，忽视个体防护用品用具的使用，不安全装束等。
其中，违章作业、维护不周、操作失误这三个原因，又是造成事故的主要原因。
化工企业塔槽釜爆炸事故的统计，清楚地说明了这一点（见表1—1）。
表1—11979—1988年全国重大塔槽釜爆炸事故原因统计
爆炸原因
件数
百分比（%）
设计不合理
2
3.6
设备制造缺陷
5
9.1
腐蚀
2
3.6
操作失误
9
16.4
维护不周
12
21.8
违章作业
11
20.0
超压过热
7
12.7
流体倒流
3
5.5
其他
4
7.3
总计
55
100
随着化学工业的发展，化工企业生产的这些特点不仅不会改变，反而会由于科学技术的进步进一步强化。
因此，化工企业在生产过程和其他相关过程中，必须有针对性地采取积极有效的措施，加强安全生产管理，防范各类事故的发生，保证安全生产。
二、在化工企业塔槽釜爆炸事故中，违章作业、维护不周、操作失误又有不同的具体情况。
1）违章作业
违章作业的主要表现如下：
①未对设备进行置换或置换不彻底就试车或打开人孔进行焊接检修，空气进入塔内形成爆炸性混合物而爆炸。
由此发生爆炸事故的次数最多。
②用可燃性气体（如合成系统的精炼气、碳化系统的变换气）补压、试压、试漏。
③未作动火分析、动火处理（如未加盲板将检修设备与生产系统进行隔离，或盲板质量差，或采用石棉板做盲板），未办理动火证就动火作业。
④带压紧固设备的阀门和法兰的螺栓。
⑤盲目追求产量，超压、超负荷运行。
⑥擅自放低贮槽液位，使水封不起作用或因岗位间没有很好配合，造成压缩机、泵抽负，使空气进入设备形成爆炸性混合物。
⑦设备运行中离岗，没有及时发现设备内工艺参数的变化，致使系统过氧爆炸。
2）维护不周
维护不周的主要表现如下：
①设备运行中，因仪表接管漏气、阀门密封不严等引起可燃性气体泄漏。
②未及时清理沉积物（如黄磷、磷泥、积炭），使管道堵塞，造成设备真空度上升，空气通过水封进入煤气管道和设备内形成爆炸性混合物，或高温下引起积炭自燃爆炸。
③仪表装置失灵、损坏，如氢气自动放空装置损坏，空气进入；开车时造气炉煤气下行阀失灵，致使氧含量提高；缩合罐的真空管道上的止回阀失灵，部分水进入罐内引起激烈化学反应而爆炸，铜液液位计破裂而引爆。
④不凝性气体没有排出或排尽，导致超压爆炸。
⑤用环氧树脂作防腐剂，涂在设备上引起着火。
⑥设备长期贮存，温度过高引起自聚反应，或充装可燃性液化气体过满，高温下贮存和运输中气体受热膨胀，压力剧升而导致爆炸。
⑦油蒸气排放源向大气中排放的油蒸气积累以及失控，残留品的挥发，使油罐区周围形成易燃易爆体系，在油罐作业搅动时，使沉积的油气挥发，遇焊渣闪燃着火。
⑧存在点火源，主要指焊火、机动车尾气火花、静电消除装置失灵发生静电放电、雷击起火和其他点火源，如铁器相互碰撞、钉子鞋与路面摩擦产生的火星等。
3）操作失误
操作失误的主要表现如下：
①设备置换清扫时，置换顺序错误。
②操作中错开阀门，或开关阀门不及时，或开关阀门顺序错误，致使设备憋压或气体曳流超压，引起物理爆炸。
③投料过快或加料不均匀引起温度剧增，或使设备内母液凝固。
④未及时排放冷凝水或操作不当，使设备操作带水超压。
⑤由操作原因引起的压缩机、泵抽负，使空气进入设备，形成爆炸性混合物。
⑥过早地停泵停水，造成设备局部过热、烧熔、穿孔。
⑦投错物料，使其在回收工序中受热分解爆炸。
⑧错开油罐出口阀，导致冒顶外溢，遇明火爆炸。
2．间接原因
（1）技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施I和材料使用存在问题。
（2）．教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识，劳动组织不合理。
（3）对现场工作缺乏检查或指导错误，没有安全操作规程不健全；没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力等。
需要注意的是，有的事故直接原因与间接原因很清楚，有的事故直接原因与间接原因则很模糊。
大多数事故中，造成事故的直接原因通常只有一个，而有的事故其直接原因可能不限于一个。
一般来讲，造成事故的间接原因较多，往往是由于多种因素共同作用的结果。
（二）事故发生发展过程及责任
事故的发生发展是一个不断变化的过程，任何事故的发生都存在以下三个阶段：
1．前兆阶段
导致灾害和事故爆发的因素逐渐积累的阶段，就是前兆阶段。
任何伤亡事故都有前兆，只是在显露程度上有所区别。
安全管理工作的重要任务之一，就是尽早发现和识别事故的前兆。
因为处于前兆阶段的事故最容易控制甚至予以消灭，所以企业要开展经常性的安全检查，以期发现隐患，采取针对措施，从而达到防止事故发生的目的。
2．爆发阶段
这一阶段只有一瞬间，事故往往以极快的速度和极高的强度发生。
事故所造成的损失大多集中在这一阶段。
这一阶段具有意外性和紧急性的特点，
3．持续阶段
即灾害和事故所造成的后果仍然存在的阶段。
灾害和事故往往会持续较长的时间,持续阶段越长,所造成的危害越大树消除后果也需要花费很大的力量.例如伤亡事故的抢救、善后处理、事故现场清理以及恢复生产等都属于持续阶段。
故发生后，需要确定事故责任者。
事故责任者包括直接责任者、主要责任者和领导责任者，直接责任者是指其行为与事故发生有直接因果关系，对事故的发生负有直接责任的人：
主要责任者是指造成不安全状态的人和有不安全行为的人，对事故的，发生负有重要的责任；对事故发生负有领导责任的为领导责任者，一般根据间接原因确定领导责任。
在直接责任者和领导责任者中，对事故发生起主要作用的，为主要责任者。
下述原因造成的事故，应首先追究领导者的责任：
（1）工人没按规定进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作。
（2）缺乏安全技术操作规程或规程不健全。
（3）安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个体防护用品缺乏或有缺陷。
（4）设备严重失修或超负荷运转。
（5）对事故熟视无睹，不采取措施，或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故。
（6）对现场工作缺乏检查或指导错误。
下述原因造成的事故，应追究肇事者或有关人员责任：
（1）违章指挥、违章作业、违反劳动纪律。
（2）违反安全生产责任制，玩忽职守。
（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备。
虽然绝大多数事故发生在操作者身上，但事故是由多种因素构成的。
有导致事故的直接原因，也有多层次的间接原因，尤其是安全管理上的原因。
事故发生后，吸取事故教训，从安全管理上和企业领导者查找原因，对于预防事故的再次发生具有重要意义；不能推卸责任，将责任完全归结于操作者，这样将不利于对事故的预防。
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