神经内科大病历模版.docx

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神经内科大病历模版

住

院

病历

姓

性

名

别

籍贯

现住址

年

民

龄

族

工作单位

入院日期

婚职

主诉：

否业

病史采集日期陈述者

现病史：

既往史：

平素健康状况：

良好一般较差曾患疾病和传染病史

预防接种史

精品资料

过敏史无有过敏原：

临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：

反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：

心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：

食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸

泌尿系统：

腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：

乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

代谢及内分泌系统：

食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变

显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：

游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

神经系统：

头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪

感觉异常

个人史出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况：

性生活史：

精品资料

嗜烟（无有）约年，平均支／日。

戒烟（未已）约年嗜酒（无偶有经常）约年，平均两／日

其他：

婚姻史：

结婚年龄

配偶情况

月经史：

初潮年龄

行经期（天）月经周期（天）

末次月经时间（LMP）或绝经年龄

初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期

天

经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）

生育史：

（有／无）子个女个

妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情：

家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：

健在

患病

已故

死因

母：

健在

患病

已故

死因

兄弟姐妹：

体

格

子女及其他：

检查

T℃P次/分R次/分BP/mmHg

一般情况：

发育：

正常不良超常营养：

良好中等不良恶病质体型：

消瘦肥胖

精品资料

面容：

无病容急性慢性病容其他：

表情：

自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：

自主被动强迫（）步态：

正常不正常（）

神志：

清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：

合作不合作

皮肤黏膜：

色泽：

正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹：

无有（类型及分布）

皮下出血：

无有（类型及分布）

毛发分布：

正常多毛稀疏脱落（部位）

温度与湿度：

正常冷干湿弹性：

正常减退

水肿：

无有（部位及程度）肝掌：

无有蜘蛛痣：

无有（部位数目）其他：

全身浅表淋巴结：

全身浅表淋巴结：

无肿大肿大（部位及特征）

头部：

头颅：

大小：

正常大小畸形：

无有（尖颅方颅变形颅）

其他异常：

压痛包块凹陷（部位）

精品资料

眼：

眉毛：

稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）

眼睑：

正常水肿下垂挛缩结膜：

正常充血水肿出血角膜：

正常异常（左右）

眼球：

正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）

巩膜：

无黄染有黄染角膜：

正常异常（左右）瞳孔：

等圆等大不等左mm，右mm对光反射:

正常迟钝（左右）消失（左右）

耳：

耳廓：

正常畸形耳前瘘管其他：

（左右）

外耳道分泌物：

无有（左右性质）

乳突压痛：

无有（左右）听力粗试障碍：

无有（左右）

鼻：

外形：

正常异常（）其他异常：

无有（鼻翼扇动分泌物）

鼻窦压痛：

无有（部位：

）

口：

口唇：

红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：

正常异常（苍白出血点）

腮腺导管开口：

正常异常（肿胀脓性分泌物）

舌：

正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜）

齿龈：

正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：

齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—

扁桃体：

无肿大肿大（左I°Ⅱ°Ⅲ°I°右Ⅱ°Ⅲ脓°性分泌物）

咽：

（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：

正常嘶哑

精品资料

颈部：

抵抗感：

无有气管：

正中偏移（向左向右）

颈静脉：

正常充盈怒张肝颈静脉回流征：

（阴性阳性）

颈动脉搏动：

正常增强一侧减弱（左右）

甲状腺：

正常肿大（左度右度）|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：

压痛震颤血管杂音

胸部：

胸廓：

正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛

乳房：

正常对称异常：

左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）

肺脏：

视诊：

呼吸运动正常异常：

左右（增强减弱）

肋间隙:

正常增宽变窄（部位：

）

触诊：

语颤正常异常：

左右（增强减弱）

胸膜摩擦感:

无有（部位：

）

皮下捻发感:

无有（部位：

）

叩诊：

正常清音异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：

右肋间，左肋闻

锁骨中线:

右肋间，左肋间

精品资料

腋中线:

右肋间，左肋间移动度：

右cm，左cm

听诊：

呼吸规整不规整

呼吸音正常异常（性质、部位描写：

）

啰音无有干性：

鼾音哨笛音湿性：

粗中细湿啰音捻发音

语音传导正常异常：

减弱增强（部位：

）

胸膜摩擦音无有（部位：

）

心脏：

心前区隆起无有

心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm）

心尖搏动正常未见增强弥散

心前区异常搏动无有（部位：

）触诊：

心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有（部位时期）

心包摩擦感无有

叩诊:

相对浊音界：

正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）

心相对浊音界

精品资料

锁骨中线距前正中线cm。

听诊：

心率：

次／分心律（齐不齐绝对不齐）

心音：

S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3无有S4无有A2P2

额外心音：

无奔马律（舒张期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音：

无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：

（无有）

周围血管：

无异常血管征枪击音Duroziez双重音水冲脉

毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他:

腹部：

视诊：

外形正常膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸出分泌物）

其他异常：

无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）

触诊：

柔软腹肌紧张：

无有（部位：

）压痛：

无有（部位：

）

精品资料

反跳痛：

无有（部位：

）液波震颤（无有）振水声（无有）

腹部包块无有（部位大小见图示）

特征描述：

肝：

未触及可触及：

大小肋下cm剑突下cm特征描述：

胆囊：

未触及可触及：

大小cm压痛无有Murplay征脾：

未触及可触及：

肋下cm特征描述：

肾：

未触及可触及:

大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无有（部位：

）

叩诊：

肝浊音界（存在缩小消失）肝上界:

位于右锁骨中线肋间

移动性浊音：

阴性阳性肾区叩痛:

无有（左右）

.听诊：

肠呜音（正常亢进减弱消失）气过水声（无有）

血管杂音：

无有（部位）肛门外生殖器：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

正常畸形（侧前后凸）棘突：

压痛叩痛（部位：

）

活动度：

正常受限

四肢：

正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩

Lasegue试验（左右）下肢静脉曲张杵状指/趾:

无有（部位及特征：

）

精品资料

神经系统检查

意识状态：

（清楚一般模糊）精神状态：

一般（清楚模糊）

语言：

（正常不清）语言理解：

记忆：

近记忆远记忆正常/异常

智能：

粗测正常定向力：

时间正常/异常；地点正常/异常；人物正常/异常；

（一）脑神经：

嗅神经：

左右（正常一般差）

视神经：

视敏度：

近视力：

左右；

远视力：

左右；

视野：

床旁手试粗测正常眼底：

未窥入

动眼神经、滑车神经、外展神经：

睑下垂：

左，右侧，无，完全，不完全；

眼球：

左，右侧，前凸，后凹，无

同向偏斜：

向左，右侧，无；

瞳孔：

大小：

左

mm（＝

≠）右

mm，位

置

形状光反射：

直接：

左

右

；间接：

左

右

；

调节反射：

左右；辐辏反射：

正常消失；眼球震颤：

眼球运动：

三叉神经：

感觉：

左右；角膜反射：

直接：

左右；

精品资料

间接：

左

右

；

运动：

下颌偏向左，

右，

无；

嚼肌：

左

右

；

颞肌：

左

下颌反射：

右

；

面神经：

眼裂：

左mm（＝）右mm，鼻唇沟：

左，右侧，相等，浅口角：

左右侧，相等、低；闭目：

左右；皱额：

佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨：

左右位听神经：

耳语：

左右；

Rinne氏试验：

左骨导（>=<）气导，右骨导（>=<）气导

Weber氏试验：

居中、偏向左、右、不清；前庭功能：

舌咽神经、迷走神经：

发音、吞咽、咽反射：

左右

软腭动度：

左右；悬雍垂：

居中、偏向：

左、右侧副神经：

胸锁乳突肌：

左右；斜方肌：

左右；舌下神经：

伸舌偏向：

左、右、居中；萎缩：

左右；舌肌纤颤：

左右；

（二）运动功能：

肌肉萎缩：

无部位：

肌束颤动：

无部位：

肌力：

左：

肩关节；肘关节；腕关节；指关节；右：

肩关节；肘关节；腕关节；指关节；

精品资料

左：

髋关节

；膝关节

；踝关节

；趾关节

；

右：

髋关节

；膝关节

；踝关节

；趾关节

；

（５级：

正常肌力；４级：

能作抗阻力运动，力量较差；３级：

肢体能抬离床面；２级：

肢体能在床上移动，但不能抬起；１级：

有肌肉收缩但无肢体运动；０级：

完全瘫痪）

肌张力：

不自主运动：

共济运动：

左

右

指鼻试验：

快复动作：

快速轮替动作：

肌反击现象：

跟膝胫试验：

闭目难立征

步态：

（三）神经反射：

（－消失、＋降低、＋＋正常、＋＋＋活跃、＋＋＋＋亢进）

浅深反射：

左

左

右

右

腹壁反射：

上（Ｔ7~8）

肱三头肌反射（

C6~7）

中（Ｔ9~10）

桡骨膜反射（Ｃ

5~8）

下（Ｔ9~10）

膝反射（L2~4）

精品资料

肱二头肌反射（Ｃ5~6）跟腱反射（S1~2）锥体束征：

Babinski征Gordon征

Oppenheim征Hoffmann征掌下颌反射：

Chaddock

征

脑膜刺激征Kernig征

Brudzinski征

颈强直其他：

（四）感觉功能：

浅感觉障碍图：

有无

精品资料

深感觉：

位置觉：

音叉震动觉：

节运动觉：

皮层感觉：

皮肤定位觉：

两点辨别觉：

实体觉：

体表图形觉：

其他：

辅助检查

检查日期项目结果（检查号）检查医院血常规

粪常规

CSF

CT或MR

精品资料

其他

初步诊断：

定性：

定位：

医师签名：

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