神经内科大病历模版.docx

1、神经内科大病历模版住院病 历姓性名别籍 贯现住址年民龄族工作单位入院日期婚职主 诉：否业病史采集日期陈述者现病史：既往史： 平素健康状况：良好 一般 较差曾患疾病和传染病史预防接种史精品资料过敏史 无 有 过敏原： 临床表现： 外伤史手术史系统回顾：呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗循 环 系 统 ： 心 悸 胸 闷 活 动 后 气 促 下 肢 水 肿 血 压 增 高 心 前 区 痛 晕 厥消化系统： 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血黑 便 便 血 黄 疸泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿造血系

2、统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭 经 肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪感觉异常个人史 出生地：从事工作：地方病地区居住情况： 性生活史：精品资料嗜烟 (无 有)约 年，平均 支日。戒烟 (未 已)约 年嗜酒(无偶有 经常) 约 年，平均 两日其他： 婚姻史： 结婚年龄配偶情况月经史： 初潮年龄行经期（天） 月经周

3、期（天）末次月经时间（ LMP ）或绝经年龄初潮 岁 每次持续 天 末次月经日期 绝经年龄 岁 周期 天经量 (少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则 )生育史 ： (有无 )子 个 女 个妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情： 家族史 (注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病 )父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：体格子女及其他：检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情况： 发育：正常 不 良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质体型：消瘦 肥胖精品资料面容：无病容 急性 慢性病容 其他：表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠

4、兴奋体位：自主 被动 强迫( ) 步态：正常 不正常( )神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查：合作 不合作皮肤黏膜： 色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着皮疹：无 有 (类型及分布 )皮下出血：无 有 (类型及分布 )毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退水肿：无 有(部位及程度 ) 肝掌：无 有蜘蛛痣：无有 (部位 数目 ) 其他：全身浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大(部位及特征 )头部：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有(尖颅 方颅 变形颅)其他异常：压痛 包块 凹陷(部位 )精品资料眼：眉毛：稀疏 (无

5、 有) 脱落(无 有) 倒睫(无 有)眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩 结膜：正常 充血 水肿 出血角膜：正常 异常(左 右 )眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 (左 右 )巩膜：无黄染 有黄染 角膜：正常异常 (左 右 ) 瞳孔：等圆 等大 不等 左 mm，右 mm 对光反射 : 正常 迟钝(左 右 ) 消失( 左 右 )耳：耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： (左 右 )外耳道分泌物：无 有(左 右 性质 )乳突压痛：无 有(左 右) 听力粗试障碍：无 有(左 右 )鼻：外形：正常 异常( ) 其他异常：无 有(鼻翼扇动 分泌物)鼻窦压痛：无 有(部位： )口：口唇：红润 发绀苍白 疱疹

6、皲裂 黏膜：正常异常 (苍白 出血点 )腮腺导管开口：正常 异常(肿胀 脓性分泌物 )舌：正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜 )齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线齿列：齐 缺齿 | 龋齿 | 义齿 |扁桃体：无肿大 肿大(左 II右脓性分泌物 )咽：(无充血 充血 淋巴滤泡增生 ) 声音：正常 嘶哑精品资料颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移(向左 向右)颈静脉：正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征： (阴性 阳性)颈动脉搏动：正常 增强 一侧减弱 (左 右)甲状腺：正常 肿大 (左 度 右 度)|弥漫性 结节性|质软 质硬其他异常：压痛 震颤 血管杂音胸部：胸廓：正常

7、 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸膨隆 或 凹陷(左 右) 心前区膨隆 胸骨叩痛乳房：正常对称 异常：左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物 )肺脏：视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右(增强 减弱 )肋间隙:正常 增宽 变窄(部位： )触诊：语颤 正常 异常：左 右 (增强 减弱 )胸膜摩擦感 : 无 有 (部位： )皮下捻发感 : 无 有 (部位： )叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音(部位见图 ) 过清音 鼓音肺下界 肩胛线：右 肋间，左 肋闻锁骨中线 :右 肋间，左 肋间精品资料腋中线:右 肋间，左 肋间移动度：右 cm， 左 cm听诊：呼吸 规整 不规整呼吸音 正常 异常(性质、部

8、位描写： )啰音 无 有 干性：鼾音 哨笛音湿性：粗 中 细湿啰音 捻发音语音传导 正常 异常：减弱 增强(部位： )胸膜摩擦音 无 有(部位： )心脏：心前区隆起 无 有心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm)心尖搏动 正常未见 增强弥散心前区异常搏动 无 有(部位： ) 触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清震颤 无 有(部位 时期 )心包摩擦感 无 有叩诊:相对浊音界：正常 缩小 扩大 (右 左 )(实测数据填于表内 )心相对浊音界精品资料锁骨中线距前正中线 cm 。听诊：心率： 次分 心律 (齐 不齐 绝对不齐 )心音： S1 正常 增强 减弱 分裂S2 正常 增强 减弱

9、 分裂S3 无 有 S4 无 有 A2 P2额外心音：无 奔马律 (舒张期 收缩期前 重叠 ) 开瓣音 其 他 杂音： 无 有 描述 (部位 时期 强度 性质 传导 ) 心包摩擦音 ： (无 有 )周围血管：无异常血管征 枪击音 Duroziez 双重音 水冲脉毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他:腹部：视诊： 外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹围 cm) 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波腹式呼吸 (存在 消失) 脐(正常 凸出 分泌物 )其他异常：无 有（腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝）触诊：柔软 腹肌紧张： 无 有 (部位： ) 压痛： 无 有(部位： )精品资料反跳痛： 无 有

10、(部位： ) 液波震颤 (无 有 ) 振水声 (无 有 )腹部包块 无 有(部位 大小 见图示)特征描述：肝：未触及 可触及 ： 大小 肋下 cm 剑突下 cm 特征描述：胆囊：未触及 可触及：大小 cm 压痛 无 有 Murplay 征脾：未触及 可触及：肋下 cm 特征描述：肾：未触及 可触及 : 大小 硬度 压痛 移动度输尿管压痛点 无 有 (部位： )叩诊：肝浊音界 (存在 缩小 消失) 肝上界: 位于右锁骨中线 肋间移动性浊音：阴性 阳性 肾区叩痛 :无 有 (左 右 ). 听诊：肠呜音 (正常 亢进 减弱 消失 ) 气过水声 (无 有 )血管杂音：无 有（部位 ） 肛门外生殖器：未

11、查。脊柱四肢：脊柱： 正常 畸 形 (侧 前 后凸 ) 棘突：压痛 叩痛(部位： )活动度：正常 受限四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩Lasegue 试验 ( 左 右 ) 下肢 静脉曲张 杵状指 / 趾: 无 有( 部位及特征： )精品资料神 经 系 统 检 查意识状态：（清楚 一般 模糊） 精神状态： 一般（清楚 模糊）语言：（正常 不清） 语言理解： 记忆：近记忆 远记忆 正常/异常智能：粗测正常 定向力： 时间 正常/异常；地点 正常/异常； 人物 正常/异常；（一）脑神经：嗅神经：左右（正常 一般 差）视神经：视敏度：近视力： 左 右 ；远视力： 左 右

12、；视野：床旁手试 粗测正常 眼底：未窥入动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，无；瞳孔：大小：左mm （ ）右mm ，位置形状 光反射：直接：左右；间接：左右；调节反射：左 右 ；辐辏反射：正常 消失 ；眼球震颤： 眼球运动：三叉神经：感觉：左 右 ；角膜反射：直接：左 右 ；精品资料间接：左右；运动：下颌偏向左，右，无；嚼肌：左右；颞肌：左下颌反射：右；面神经：眼裂：左 mm（）右 mm ， 鼻唇沟：左， 右侧， 相等，浅口角：左 右侧，相等、低； 闭目： 左 右 ；皱额： 佳、 左、 右鼓气、露齿、吹口哨： 左

13、 右 位听神经：耳语：左 右 ；Rinne 氏试验：左 骨导（ = = ）气导Weber 氏试验：居中、偏向左、右、不清； 前庭功能：舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射： 左 右软腭动度：左 右 ； 悬雍垂：居中、 偏向：左、 右 侧 副神经：胸锁乳突肌：左 右 ；斜方肌： 左 右 ； 舌下神经：伸舌偏向：左 、右、 居中； 萎缩： 左 右 ；舌肌纤颤： 左 右 ；（二）运动功能： 肌肉萎缩： 无 部位：肌束颤动： 无 部位：肌力： 左： 肩关节 ；肘关节 ；腕关节 ；指关节 ； 右： 肩关节 ；肘关节 ；腕关节 ；指关节 ；精品资料左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；右：髋关节；膝关节；

14、踝关节；趾关节；（级：正常肌力；级：能作抗阻力运动，力量较差；级：肢体能抬离床面； 级：肢体能在床上移动，但不能抬起；级：有肌肉收缩但无肢体运动；级： 完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动：左右指鼻试验：快复动作：快速轮替动作：肌反击现象：跟膝胫试验：闭目难立征步态：（三）神经反射：（消失、降低、正常、活跃、亢进）浅 深 反 射：左左右右腹壁反射：上（ 78 ）肱三头肌反射（C67）中（ 910 ）桡骨膜反射（58）下（ 910 ）膝反射（ L24）精品资料肱二头肌反射（ 56 ） 跟腱反射（ S12） 锥体束征： Babinski 征 Gordon 征Oppenheim 征 Hoffmann 征掌下颌反射： Chaddock征脑膜刺激征 Kernig 征Brudzinski 征颈强直其他：(四）感觉功能：浅感觉障碍图： 有 无精品资料深感觉：位置觉： 音叉震动觉： 节运动觉： 皮层感觉： 皮肤定位觉： 两点辨别觉：实体觉： 体表图形觉：其他：辅 助 检 查检查日期 项目 结果(检查号) 检查医院血常规粪常规CSFCT 或 MR精品资料其他初步诊断： 定性：定位：医师签名：精品资料精品资料Welcome To Download !欢迎您的下载，资料仅供参考！精品资料