牙体病牙周组织常见病.docx

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牙体病牙周组织常见病

牙体病牙周组织常见病第一节龋病龋病、龋齿是一种多因素的，以细菌为主要病原，牙齿硬组织自外向内的，慢性，进行性疾病。

临床表现为牙齿硬组织的溶解与破坏，形成不能为自体修复的龋洞，病变发展可累及牙髓及根尖周组织。

图1龋病的发展过程示意图。

一、病因及发病机理。

Keyes60年代初三联因素论：

细菌、食物、宿主。

Newbrum70年代四联因素论：

细菌、食物、宿主、时间。

图2龋病发生的三种因素相互作用示意图。

图3龋病四联因素理论。

细菌变形链球菌：

G+厌氧或兼性微需氧菌，产酸、耐酸能力强，ph4.5~5.0,

致龋。

乳酸杆菌：

强的发酵能力，龋洞内大量存在。

放线菌属：

粘性放线菌A、纳勒放线菌A，根面龋占优势，形成牙菌斑。

Ph4.5~5.0,

牙齿脱矿，与不易自洁的牙面附着紧密，可在1~6小时内重新形成。

食物碳水化合物，主要是蔗糖酵解产酸影响菌斑ph，还参与菌斑的形成。

宿主牙齿对龋齿的抵抗力或敏感性，牙齿形态、排列和组成，唾液及全身状态。

时间菌斑的形成及具备致龋能力，龋病的发生和发展都需要时间。

发病机理致龋细菌可以在牙齿表面形成牙菌斑，并利用碳水化合物（主要是糖）代谢生成有机酸。

生成的有机酸如果得不到及时清除，在局部聚集滞留，可使牙齿硬组织中矿物质溶解，进而基质蛋白破坏，在牙齿内形成不可修复的缺损，即龋洞。

二、临床表现

（一）症状：

早期龋和浅龋可无症状。

中龋和深龋可有对冷热刺激敏感或进食时的瞬间疼痛症状。

（二）检查所见

1、病史询问：

有无自觉症状。

2、视诊：

观察牙齿的色泽改变。

3、探诊：

观察牙齿组织有无缺损、龋洞，受损组织的质地软硬程度。

4、温度诊检查：

冷热诊或其他牙髓活力实验时，牙齿反应一般同正常牙，深龋时冷热诊可以有一过性敏感的反应，无疼痛反应和延迟性疼痛。

5、

X线照相检查：

牙片用以确定不易探查到的龋损，如邻面龋和隐匿龋。

6、其他检查

（1）光照法：

观察牙齿的透光性有无改变，对于确定病损范围有一定帮助

（2）电导法：

根据牙齿导电性的改变确定发生在牙咬合面的病损深度。

（3）染色法：

利用品红液可使感染破坏的牙本质纤维着色的性质，区别有

菌感染层和无菌脱矿层的牙本质。

三、诊断

（一）按病变深度

1、早期的釉质龋

（1）无自觉的临床症状。

（2）去除牙菌斑并吹干牙面，可见病变区呈白垩色改变，牙面光泽消失。

（3）牙面外形光整，无实质性缺损，病区探诊感觉粗糙，质地略软。

2、浅龋（牙釉质龋或牙骨质龋）1度龋

（1）一般无自觉临床症状。

（2）牙齿表面呈白垩色或棕褐色，可见表面组织缺损。

（3）探诊粗糙，质软。

（4）牙片显示釉质层X线透射区。

3.中龋（牙本质浅层龋）U度龋

（1）冷热或酸甜刺激敏感，多为一过性敏感症状，呈持续性疼痛症状。

（2）可见龋洞，洞内有食物残渣、着色的牙本质及细菌等。

（3）探诊洞底位于牙本质浅层，质软，轻度敏感。

（4）邻面龋可摄X线相片。

4.深龋

（1）明显酸甜冷热刺激敏感症状，食物嵌塞后的一过性疼痛，无自发痛。

（2）可见大龋洞，洞缘两侧呈黑色浸润的范围较大。

（3）探诊洞底位于牙本质深层，敏感，去净腐质后不露髓。

（4）牙片可反映龋损的范围。

二、以病变进展速度分类

1.急性龋

（1）发生于易感个体。

（2）发生于儿童或新萌出的牙齿的龋。

（3）病变牙本质着色浅，质软，可用器械去除。

（4）病变发展快，可早期波及牙髓。

2.慢性龋

（1）发生在成年人的龋。

（2）病牙组织着色深，呈棕褐色，质硬，不易用手器械去除。

3．静止龋

（1）多见于磨牙浅碟状的牙合面和无邻牙接触的牙齿光滑面。

（2）病损区呈浅褐色，质硬。

三、其他

1、猖獗性龋（猛性龋）口腔短期内同时有多个牙齿，多个牙面，尤其是一般不发生龋的下颌前牙发生龋。

急性龋的表现可见于儿童初萌牙列，可能与牙齿发育钙化不良有关。

也可见于成年人头颈放射线治疗之后（放射性龋），或患严重口干症时（口干龋）。

2、继发龋

（1）患牙做过牙体治疗，在修复体的边缘或洞底发生龋。

（2）洞缘有着色，充填体与洞壁间可探及缝隙，质软。

（3）X线显示充填体与洞壁间可有缝隙。

（4）继发龋的记录。

3、再发龋

（1）发生在牙齿原有修复体以外部位的龋。

（2）病变与原修复体无关。

四、治疗目的：

终止病变进展，保持正常牙体组织和牙髓，有效修复龋损部分，恢复牙齿形态、

外观和功能，防止继发龋和再发龋。

方法：

磨除法，去龋、备洞、消毒、充填术。

第二节牙髓病牙髓病指在细菌感染、创伤、温度或电流等外来物理及化学刺激作用下发生于牙髓组织的一系列疾病。

临床最常见的是牙髓组织的炎症性病变。

一、病因

1、感染：

由细菌所致，（需氧菌中以链球菌和葡萄球菌最多见，厌氧菌中以产黑色素类杆

菌最常见，也有发现真菌、放线菌和病毒）。

细菌及毒素由下列途径侵入牙髓

（1）牙本质毁损处，深龋、畸形中央尖、畸形舌侧窝、楔状缺损、磨损、外伤等。

（2）牙周袋，通过根分叉、根尖孔或侧枝根管进入牙髓，称逆行性或上行性牙髓炎。

（3）邻牙根尖周感染扩散，经根尖孔进入牙髓，引起逆行感染。

2、化学刺激：

消毒药物使用不当，充填材料（含酸性或毒性物质）使用不当。

3、物理刺激：

温度、电流、创伤等。

二、临床分类

根据牙髓病的临床表现和治疗预后可分为：

可复性牙髓炎（牙髓充血）

不可复性牙髓炎

急性牙髓炎

慢性牙髓炎

残髓炎

逆行性牙髓炎

牙髓坏死

牙髓钙化

牙内吸收

三、临床表现

1、牙髓充血

（1）症状：

受到温度刺激或化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激

更敏感，但无自发痛。

（2）检查所见

1患牙有近髓的牙体硬组织的损害（如深龋、深楔状缺损等），牙合创

伤或有深

牙周袋。

2对温度测试敏感，且反应迅速，尤其对冷测试反应强烈。

去除刺激后症状持续

数秒即缓解。

进行牙髓活力测试，患牙呈一过性敏感反应。

3叩诊

（一）0

（3）诊断

1对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。

2可找到引起牙髓病变的牙体或牙周损害的病因。

3对牙髓活力测试的反应的阈值降低，相同的刺激患牙可出现一过性敏

感，

（4）治疗

1对因龋或其他牙体疾患所致的牙髓充血，可行间接盖髓术。

2对牙合创伤所致的可复性牙髓炎，可行调牙合处理。

3牙周治疗后对冷热敏感患者，将丁香油酚棉捻置于牙周袋内，可减轻或缓解症状。

2、急性牙髓炎

（1）症状

1自发性锐痛，阵发性发作或加剧，炎症牙髓化脓时可出现跳痛。

2夜间疼痛较白天剧烈。

3温度刺激可激发或加剧疼痛，炎症牙髓出现化脓或部分坏死时，可表现为热痛冷缓解。

4发散性疼痛，沿三叉神经分布区域发散，常不能定位患牙。

（2）检查所见

1患牙有深龋或其他近髓的牙体硬组织疾患，或可见有充填体，或可查到深牙周

袋。

2温度测试极其敏感或激发痛，刺激去除后症状要持续一段时间，也可表现为热

测试激发痛，冷测试缓解。

牙髓对电活力测试的反应可为敏感（早期炎症）或

迟钝（晚期炎症）。

3叩诊可有不适（土）或轻度疼痛（+）。

（3）诊断

1典型的疼痛症状。

2肯定可查到引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。

3牙髓活力测验，尤其是温度测验结果以及叩诊反应可帮助定位患牙。

（4）治疗原则

1开髓引流，止痛，缓解急性症状。

2年轻恒牙可酌情做活髓切断术。

3发育完成的恒牙做根管治疗。

4成人后牙根尖孔未破坏者可做牙髓塑化治疗。

3、慢性牙髓炎

（一）症状

1就诊时无剧烈的自发痛，既往有自发性轻隐痛或钝痛，也有过剧烈自发痛的病

史，但也有无明显自发痛病史

2有较长时间的冷热刺激痛史，食物嵌入洞内激发痛。

3一般可定位患牙。

4患牙有轻微咬合痛。

（二）检查所见

1查及深龋洞、充填体或其他近髓牙体硬组织疾患或是牙周袋。

2洞内探诊较迟钝，深探可引起较剧烈的疼痛和少量出血（溃疡型），

有时还可以在洞内见到有突出的牙髓息肉（增生型），也可见有去净腐质后仍无露髓点者（闭锁型）。

3患牙对温度测验和牙髓电活力测验的反应多为迟缓性反应，也可出现冷热敏感或对冷迟钝，温度刺激去除后，症状常持续一段时间。

4叩轻度疼痛（+）或不定（±）。

（三）诊断

1可以定位患牙的长期冷热刺激痛史和（或）自发痛史。

2探诊结果可帮助诊断溃疡型和增生型。

3患牙对温度测验的异常表现。

4叩诊反应可作为很重要的参考指标。

（四）治疗原则

1年轻恒牙做根管治疗或根尖成形术。

2发育完成的恒牙做根管治疗。

3成人后牙根尖孔未破坏者可做牙髓塑化治疗。

第三节根尖周病指牙齿根尖部牙骨质及其周围的牙周膜和牙槽骨发生的疾病。

根尖周病绝大多数由牙髓病发展而来。

（一）病因

1感染：

大多数感染来自牙髓。

2化学刺激：

在髓病治疗中药物和充填材料使用不当（超过根尖孔，

封砷剂时间过长等）。

3创伤：

急剧的外力作用于牙上（跌倒，碰撞等），根管治疗中器

械穿过根尖孔，创伤性咬合，长期刺激等。

4免疫因素：

抗原——根管内细菌及毒素、变性牙髓片段、根管治疗过程中的一些药物。

半抗原——低分子药物与牙髓内的蛋白质结合成为全抗原，这些抗原物质可引起根尖周组织的变态反应，产生过敏性炎症。

急性浆液性根尖周炎

（一）临床表现：

症状①初期无自发痛或轻微钝痛，患牙根尖部不适，有浮起感，咬紧患牙反觉舒适，此症状维持短暂。

2病情发展，浮起感明显，咬合时疼痛，影响进食。

3病情继续发展，浮起感明显，出现自发性、持续性、局限的疼痛。

咬合痛严重，不敢咬合，明确指出患牙部位。

检查视诊：

患牙有龋或非龋性牙体疾患或有充填体或牙冠变色，根尖部牙龈可无明显异常。

探诊：

牙体缺损部位近髓或已穿髓，牙髓对探诊无反应，牙周探诊也可能有深达根尖或根分叉的牙周袋。

叩诊：

引起剧烈疼痛。

扪诊：

根尖部位牙龈有扪痛。

牙髓活力测验：

对冷热诊和电诊均无反应。

X线：

牙体疾患或充填体近髓或及髓，根尖部根周膜正常或稍有增宽。

诊断①主要依据：

自发性、持续性疼痛，患牙稍有浮起，咬合痛重，能指明患牙位置，叩诊剧烈疼痛，牙髓活力测验无反应或很迟钝。

2可参考病史：

有牙髓炎史，外伤史或牙髓治疗史，患牙可有深龋坏，非龋性牙体病正近髓或穿髓，或有充填体或牙冠变色等。

3X线检查可进一步明确诊断。

治疗①开髓拔髓，开放髓腔，根管内置樟脑酚引流。

2服用消炎止痛药。

3急性炎症缓解后，及时做根管治疗或牙髓塑化治疗。

急性化脓性根尖周炎

（一）临床表现

症状①自发性、持续性剧烈的跳痛（搏动性疼）。

2牙齿浮起感明显，不敢咬合。

3病情发展出现面部肿胀伴全身症状，如乏力、发烧、大便干燥等。

检查所见①患牙可见深龋或其他牙体硬组织疾患，牙体缺损处近髓或已穿髓。

探诊牙髓无反应，可有充填体或牙冠变色或有近根尖的牙周袋等。

2患牙对各种牙髓活力测验均无反应。

3因脓肿所在部位不同，临床表现有别，通常将其分为三个阶段。

根尖脓肿：

脓液聚集在根尖部得不到引流，疼痛剧烈，患牙浮起感，咬合时剧痛。

叩诊明显疼痛（+++）松动II度，根尖部牙龈潮红，轻度扪痛，相应颌下或颏下淋巴结可能及，轻微触痛。

骨膜下脓肿：

脓液向骨膜下引流，除牙痛外，面部肿胀，

疼痛达高峰，患者痛苦面容，根尖区粘膜红肿