孤独症儿童发展评估评估表最终版.docx
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孤独症儿童发展评估评估表最终版
孤独症儿童发展评估表
一、孤独症儿童感知觉评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
评估员
代号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
视觉
视觉
注视
注视光线刺激
0-6月
2
注视颜色刺激
0-6月
3
视觉
追视
灵活追视
4-6月
★4
追视飘动物体
6-12月
5
追视快速运动物体
12-18月
★6
视觉
辨认
辨认熟悉人物的面孔（如：
爸爸、妈妈）
5-6月
7
辨认自己的影像
12-15月
★8
辨认常见物品
12-24月
9
辨认1种颜色
16-20月
10
辨认2种颜色
22-26月
11
找出两种不同的颜色
35-38月
12
视觉
记忆
及
重整
指出图形拼块的正确位置
34-39月
13
指出动物拼块的正确位置
34-39月
14
完成物品拼板
45-49月
15
完成动物拼图
45-49月
16
颜色积木配对
45-49月
17
杯下寻物
58-62月
18
视觉
偏好
对图画感兴趣
20-25月
19
表现出使用惯用眼
30-36月
★20
听觉
听觉
反应
母亲叫名有反应
0-6月
21
对突发声作出反应
0-6月
22
听到两侧或身后响声，头会转向声源
3-6月
★23
听觉
注意
注意声音
0-6月
24
专心聆听音叉响声
5-6月
★25
专心聆听秒表
8-9月
▲26
听觉
辨别
别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应
6-12月
27
聆听响板声及转向声源
7-15月
28
聆听哨子声及转向声源
7-15月
29
聆听摇铃声及转向声源
7-15月
30
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢
24-36月
31
分辨生活中和自然界的各种声音
24-36月
32
辨听常见的乐器声
36-48月
33
分辨2种以上的铃声或节奏音
48-60月
▲34
触觉
触觉
反应
对东西碰撞身体时，做出适当的反应
3-6月
★35
对3种不同触觉刺激作出反应
0-12月
★36
对自己的衣物湿了有反应
12-24月
37
触觉
辨别
凭触觉配对物品
24-36月
38
凭触觉挑选常见物品
24-36月
39
凭触觉区分轻重
36-48月
40
凭触觉区分干湿
36-48月
41
触摸物体的形状
48-60月
42
触觉
记忆
触摸物体按大、小排列
60-72月
43
触摸物体按轻、重排列
60-72月
★44
味觉
味觉
反应
对3种不同味道作出反应
0-12月
45
味觉
辨别
分辨酸、甜味道
12-24月
46
分辨咸、苦味道
12-24月
47
辨别食物的冷热
24-36月
48
味觉
记忆
辨别各种味道的浓和淡（如：
甜味）
36-48月
49
辨别食物的软、硬和滑、粗
48-60月
50
识别混合味道的食物
60-72月
★51
嗅觉
嗅觉
反应
对3种不同气味作出反应
0-12月
52
嗅觉
辨别
分辨香、臭气味
12-24月
53
依气味配对
48-60月
54
嗅觉
记忆
根据气味，指出或说出常见的食物
24-36月
55
根据气味，说出两种水果的名称
24-36月
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
二、孤独症儿童粗大动作评估表
评估次数
第一次
第二次
第三次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
姿势
坐姿
坐姿双手离地，转动躯干
7-8月
▲2
扶桌子由站转至坐地
10-12月
3
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
12-24月
★4
站姿
独自站立5秒
12-24月
▲5
站立时能弯腰拣拾地上物品
12-24月
●6
单脚站5秒
30-48月
●7
单脚站10秒左右轮流
53-60月
●8
脚尖站8秒
43-52月
▲9
移动
爬
灵活爬行
9-10月
10
爬上楼梯
12-24月
11
爬下楼梯
12-24月
●12
坐
臀部移动
9-10月
13
坐位转圈
9-11月
●14
站立
坐姿站起
12-24月
15
由蹲站起
12-24月
●16
站姿动作模仿
18-26月
▲17
往前跌时做出向前踏步反应
12-24月
▲18
往侧跌时做出向旁踏步反应
12-24月
▲19
往后跌时作出向后踏步反应
24-36月
●20
单脚站一边6秒，一边3秒
60-72月
▲21
行走
扶一手走
12-16月
22
独自行走5步
12-24月
23
双手抱大玩具向前行走
12-24月
●24
侧向行走
21-22月
●25
走直线
21-22月
▲26
扶物上楼梯
18~36月
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
▲27
移动
行走
扶物下楼梯
18~36月
●28
在15厘米宽的平衡木上交替行走
24-36月
▲29
两步上一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲30
两步下一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲31
一步上一级楼梯
36-48月
▲32
一步下一级楼梯
36~48月
●33
踮脚走10步
36-48月
●34
在平地上倒退走直线5步
36~48月
●35
脚尖贴脚后跟走3米
48-60月
●36
脚后跟行走3米
48-60月
37
跳跃
手扶弹跳
10月
●38
原地跳，双脚离地5cm
24-36月
●39
向前跳10cm
24-36月
●40
站在楼梯或台阶上往下跳
24-36月
●41
跳上高5cm的台阶
36-48月
●42
跳过高度及膝的栏杆
48~60月
●43
左右跳3次
48~60月
●44
向前跨跳一步
48-60月
●45
连续跨马跃步10步
48-60月
●46
连续侧滑步3米
48~60月
●47
连续向后跳10次
60-72月
●48
连续单脚跳8次
48~60月
●49
跑
5秒内在3米距离内来回跑
48-60月
50
推
站立推球至1.5m远处
24-36月
●51
单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内
36-48月
52
桌上推球10次
48~60月
▲53
端
单手端半杯水步行3米
24-36月
▲54
双手端盛物托盘步行3米
36-48月
●55
抛
单手-手过肩向前抛球1.2m
36~48月
●56
双手-手过肩向前抛球1.2m
48~60月
●57
双手向下抛球至1.5m远处的目标
48-60月
●58
单手向下抛球至1.2m远处的目标
48~60月
●59
单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标
48-60月
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
●60
移动
抛
双手过肩抛球至1.5m远的目标
48~60月
●61
击
垂直挥拍击中吊球
36-48月
●62
横向挥拍击中吊球
36-48月
●63
用球拍向前发球1.5m
60-72月
●64
踢
向前踢球1米
24-36月
65
踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标
36-48月
●66
跑向球，踢固定球
48~60月
67
接
双手接自1.5米远处抛来的球
36-48月
68
双手接自1.5米远处地上弹回来的球
48~60月
●69
扔球后接弹起的球
68-72月
●70
拍
双手连续向下拍球
60-72
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