老年人能力评估基本信息表0917041215.docx

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老年人能力评估基本信息表0917041215

XXX养老院老年人能力评估基本信息表

A.1评估基本信息表

A.1.1评估编号

A.1.2评估日期口□口□年□□月□口日

1接受服务前初评~~2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估

A.1.3评估原因—

4因评估结果有疑问进行的复评□

A.2被评估者基本信息

A2.1姓名

A2.2性别

1男2女□

A.2.3

出生日期

nnnn年nr

I月□口日

A.2.4

身份证号

iiiiiiiiiiiiiii

IIIIIIII

IIIIIIIIIIIII

A.2.5

社保

卡号

iiiiiiiiiiiiiii

III

A.2.6

民族

1汉族2少数民族□

A.2.7

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专

5大学专科及以上

6不祥；

A2.8宗教信仰

0无1有□

1未婚2已婚

3丧偶

4离婚

5未说明的婚姻状况

A.2.9

婚姻状况

□

1独居2与配偶/伴侣居住

3与子女居住

4与父母居住

5与:

兄弟姐妹居住

A.2.10

居住状况

6与其他亲属居住

7与非亲属矢系的人居住

8养老机构

□

1城镇职工基本医疗保险

2城镇居民基本医疗保险

3新型农村合作医

A.2.11

医疗费用支付

疗

方式

4贫困救助5商业医疗保险

6全公费7全自费8其他

□/□

/

A.2.12

经济来源

1退休金/养老金

2子女补贴

3亲友资助

4其他补贴[

□/□/

□

0无1轻度

2中度

3重度

A.2.13

A.2.13.1

疾病诊断

痴呆

□

A.2.13.2

精神疾病

0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分

裂情感性障碍

5癫痫所致精神障碍6精神发冃迟滞伴发精神障碍□

A.2.13.3

慢性疾病

A.2.14近30天内意外事件

A.2.14.1

跌倒

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以

上□

A.2.14.2

走失

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□

A.2.14.3

噎食

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□

A.2.14.4

自杀

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以

上□

A.2.14.5

其他

A.3信息提供者及联系人信息

A.3.1信息提供者的姓名

A.3.2信息提供者与老人的矣系

1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他口

A.3.3联系人姓名

A.3.4联系人电话

老年人能力评估表

B.1日常生活活动评估表

B.1.1进食：

指用餐具将食物由容器送到口

中、咀嚼、吞咽等过程

□分

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

B.1.2洗澡

□分

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程中需他人帮助

B.1.3修饰：

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

□分

5分，可自己独立完成

0分，需他人帮助

B.1.4穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

□分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.5

大便控制

□分

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示

0分，完全失控

B.1.6

小便控制

□分

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提不

0分，完全失控，或留置导尿管

B.1.7如厕：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

□分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.8

床椅转移

□分

15分，可独立完成

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分，完全依赖他人

B.1.9

平地行走

□分

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度农弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度屋弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分，完全依赖他人

B.1.10

上下楼梯

□分

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.11日常生活

活动总分

□分

上述10个项目得分之和

B.1日常生活活动分级

级

0能力完好：

总分100分

1轻度受损：

总分65-95分

2中度受损：

总分45・60分

3重度受损：

总分W40分

B.2精神状态评估表

B.2.1

认知功能

测验

“我说二样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：

苹果、手表、国旗

（1）画钟测验：

“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”

（2）回忆词语：

“现在请您告诉我，刚才我要您记住的二样东西是什么？

”答：

'

'（不必按顺序）

评分

□

分

0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词

1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0・1个词

2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

B.2.2

攻击行为

□

分

0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语旨攻击行为（如骂人、语旨威胁、尖叫）

1分，母月有几次身体攻击仃为，或母周有几次语旨攻击仃为

2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语旨攻击行为

B.2.3抑郁症状

□

分

0分，无

1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分，有自杀念头或自杀行为

B.2.4精神状

态总分

□

分

上述3个项目得分之和

B.2精神状态分级

□

级

0能力完好：

总分为0分1轻度受损：

总分为1分2中度受损：

总分2-3分

3重度受损：

总分4-6分

B.3感知觉与沟通评估表

B.3.1意识水平

□

分

0分，神志清醒，对周围环境警觉

1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动其肢体时口J唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，口1不进行以下项目的评估）

B.3.2视力:

若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

□分

0分，能看清书报上的标准字体

1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动

B.3.3听力：

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估

□

分

0分，可正常父谈，能听到电视、电话、门铃的声音

1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分，正常父流有此困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

4分，完全听不见

B.3.4

沟通交流:

包括非语言沟通

□

分

0分，无困难»能与他人正常沟通和父流

1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

3分，不能表达需要或理解他人的话

B.3感知觉与沟通分级

□

级

0能力完好：

意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0

1轻度受损：

意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1

2中度受损：

意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;

或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下

3重度受损：

意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3；

或昏睡/昏迷

B.4社会参与等级

B.4.1生活能

力

□

分

0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务

1分，除个人生活自理外，能做好家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

3分个人基本生活事物能自理（如饮食、一便），在督促下可洗漱

4分，个人基本生活事物（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助

B.4.2工作能

力

□分

0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作口J照常进行

1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以刖，部分遗忘

3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

4分，对以往的知识或技能全部磨火

B.4.3时间/空

间定向

□

分

0分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线

2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位

4分，无时间观念；不能单独外出

B.4.4任务定向

□

分

0分，知道周围人们的矢系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当的称呼

1分，只知家中亲密近亲的矢系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其尖系，不辨辈分

3分，只认识常冋住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人

4分，只认识保护人，不辨熟人和生人

0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语口，匚2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

B.4.5

沙厶六狂址十3分，勉强可与人交往'谈吐内容不清楚'表情不恰当

社会父住戌力

4分，难以与人接触

B.4.6社会参上述5个项目得分之和

与总分

B.4社会参与

级

0能力完好:

社会参与总分为

0〜2分

分级

1轻度受损:

社会参与总分为

3~7分

2中度受损:

社会参与总分为

8~13分

3重度受损:

社会参与总分为

14-20分

老年人能力评估报告

C.1一级指标分级

C.1.1日常生活活动：

□级

C.1.2精神状态：

□级

C.1.3感知觉与沟通：

□级

C.1.4社会参与：

□级

C.2老年人能力初步等级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□

C.3等级变更条款

1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提冋个等级；

2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；

3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；

4若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等

级不再提咼□

C.4老年人能力最终等级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□

根据能力等级

确定护理等级

0能力完好，定为三级护理；1轻度失能，定为二级护理；2中度失能，定为一级护理；3

重度失能，定为特级护理

评估员签名日期年月日

信息提供者签名日期年月曰

家属签名日期年月曰

注：

老年人能力初步等级划分标准

0能力完好：

日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0

1轻度失能：

日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；

或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1

2中度失能：

日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3；

或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有项的分级为1或2

3重度失能：

日常生活活动的分级为3；

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；

或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3