安全生产督导检查记录表.docx

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安全生产督导检查记录表

安全生产督导检查记录表

（2017年督导用，共6页）

1.组织机构与人员情况

1.1单位名称：

1.2法定代表人：

1.3分管领导：

1.4电话、传真：

1.5治安保卫部门：

1.6负责人

1.7消防安全部门：

1.8负责人：

1.9后勤保障部门：

1.10负责人

1.11医疗安全部门：

1.12负责人

1.13治安保卫编制内人，编外人员人

1.14消防安全编制内人，编制外人

1.14后勤保障编制内人，编外人员人

1.16医疗安全编制内人，编外人员人

2.制度建设基本情况

2.1安全保卫制度建立□种类数：

数量累计：

未建□

2.2消防安全制度建立□种类数：

数量累计：

未建□

2.3后勤保障制度建立□种类数：

数量累计：

未建□

2.4医疗安全制度建立□种类数：

数量累计：

未建□

2.5治安保卫岗位责任制落实□否□

2.6责任书签□否□

2.7消防岗位责任制落实□否□

2.8责任书签□否□

2.9后勤保障岗位责任制落实□否□

2.10责任书签□否□

2.12治安保卫应急预案制定□否□

2.13治安保卫相关工作资料

健全□否□

2.14后勤保障应急预案制定□否□

2.14后勤保障相关工作资料

健全□否□

2.15安全生产应急预案制定□否□

3.治安保卫工作基本情况

3.1单位行政值班管理情况

3.2中控室管理情况

3.3门卫、安全巡逻管理情况

3.4应急队伍建立和演练情况

3.5防恐防爆、处突措施落实情况

3.6毒麻药品、放射源管理和防护情况

3.7保安队伍管理情况

3.8护工（包括临时人员）管理情况

4.消防安全管理基本情况

4.1消防设施配置及运行情况：

经有资质的

专业单位按期检测是□否□

4.2火灾报警、正压送风、排烟设施

有□无□

4.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测

是□否□

4.4防火卷帘功能正常□不正常□

4.5消防水泵压力符合标准是□否□

4.6消防广播功能正常□不正常□

4.5气体灭火设施功能正常是□否□

4.8应急照明设施功能正常□不正常□

4.9消防电梯运行正常□不正常□

4.10消防通道畅通是□否□

4.11疏散通道、安全出口畅通是□否□

4.12食堂消防安全措施、灭火设备

有□无□

4.13集体宿舍消防安全措施有□无□

4.14疏散标志有□无□

4.14应急预案与演练有□无□

4.16消防监控人员持证上岗是□否□

4.15中控室值班记录有□无□

4.18配电室值班记录有□无□

4.19消防中控室报警主机主备电源

有□无□

4.20消防设施维护保养的记录

有□√无□

4.21高层建筑防雷检测报告有□无□

4.22电梯机房检测报告有□无□

4.23病房报火警流程、防烟面具配备有□无□

4.24建筑、装修改造施工场所

消防安全措施有□无□

4.24高层建筑10层以上配备逃生自救器材是□否□

4.26消防设施使用说明

有□无□

4.25随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况

全面□不全面□不知道□

5.后勤保障工作基本情况

5.1水电气运行管理制度有□无□

5.2水电气运行操作规程有□无□

5.3水电气供应关键部位是否

设立警示标志是□否□

5.4安全生产应急预案

制度是否健全是□否□

5.4配电设施配置及运行情况经有资质的

专业单位按期检测是□否□

5.6配电室值班记录有□无□

5.7配电室安全防护设施

用品是否齐全是□否□

5.8配电室是否双人双岗是□否□

5.9配电室工作人员

是否持证上岗是□否□

5.10备用发电机是否正常是□否□

5.11备用发电机是否有

试运行记录是□否□

5.12电梯设施配置及运行情况经有资质的

专业单位按期检测是□否□

5.13电梯操作人员是否持证上岗

是□否□

5.14锅炉运行情况经有资质的

专业单位按期检测是□否□

5.14锅炉操作人员是否持证上岗

是□否□

5.16制氧设备及其运行情况

完好□一般□较差□

5.15制氧设备操作人员是否持证上岗是□否□

5.18食堂是否有卫生许可证是□否□

5.19食堂工作人员是否有健康证

是□否□

5.20饭菜是否按规定留样是□否□

5.21饮水系统是否经过卫生监测

是□否□

5.22饮水系统是否有卫生许可证

是□否□

5.23现场施工是否设立安全警示标志

是□否□

5.24施工现场是否建立安全防护设施

是□否□

5.25污水监测化验结果是□否□

5.26污水站设备设施运行是否正常

是□否□

5.27防护用具配备：

是□否□

5.28有限空间操作管理制度是否健全

是□否□

后勤保障工作的主要问题、隐患

6．平安医院建设情况

6.1是否设立应急报警装置是□否□

6.2应急报警装置是否与当地公安机关联网

是□否□

6.3是否设立警务室是□否□

6.4是否组织开展安全防范培训

是□否□

6.5是否参加医疗责任保险

是□否□

6.6是否订防恐怖，防破坏、防灾害事故的应急处置预案是□否□

6.7医疗急救车通道是否畅通

是□否□

6.8是否参加医疗风险互助金

是□否□

6.9是否设立医疗事故争议处置工作机构是□否□

6.10是否定期开展医德医风教育和法律法规培训是□否□

6.11医疗服务，收费信息是否及时公开

是□否□

6.12患者投诉举报渠道是否畅通

是□否□

6.13是否有医疗质量管理机构

是□否□

6.14有突发群体事件应急处置指挥系统

是□否□

6.15医患沟通制度是否健全

是□否□

6.16是否有医疗质量考核机制

是□否□

6.17是否建立医疗服务社会监督评价机制

是□否□

6.18预防、排查、调节医疗纠纷的工作机制是否健全是□否□

6.19投诉处理程序是否完善是□否□

6.20平安医院建设方面的其他隐患和问题

7.其他主要问题、隐患（包括各本次督导的各方面内容）