药品经营许可证零售验收申请书.docx
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药品经营许可证零售验收申请书
药品经营许可证（零售）验收申请书
附件2
编号：
《药品经营许可证》（零售）验收申请书
筹建企业名称
申请人须知
1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。
申请时间：
年月日
长治市食品药品监督管理局制
《药品经营许可证》（零售）验收提交的材料、证件
序号
材料名称
1
《药品经营许可证》验收申请书
2
工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件
3
除筹建资料中已提供人员外的其他药品从业人员身份证、毕业证的复印件
4
企业从业人员花名单
5
药品从业人员健康证、培训证的复印件
6
企业营业场所和仓库的平面布置图
7
房屋产权证明或租赁合同
8
企业质量管理制度目录
9
企业营业场所和仓库的设施、设备目录
药品零售企业验收申请基本情况
筹建企业
名称
注册地址
邮政编码
仓库地址
联系电话
经营方式
经营类型
注册资金
经营范围
法定代表人
职务
职称
学历
从事药品管理工作年限
企业负责人
职务
职称
学历
从事药品管理工作年限
组长：
组员：
组员：
检查情况及结论
检查组长签字：
年月日
审批意见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自：
年月日
至：
年月日
发证部门审批意见
审查意见
经办人：
年月日
审核意见
负责人：
年月日
审批意见
审批人：
年月日
许可证登记事项内容
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
负责人
质量负责人
经营范围
许可证编号
许可证有效期
自：
年月日至年月日
附件3
编号：
药品零售企业申请补正材料通知书
申请人：
根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们提交的开办药品零售企业申请表及材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。
需补正材料：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
特此通知
长治市食品药品监督管理局
年月日
附件4
编号：
药品零售企业筹建申请受理通知书
申请人：
根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。
特此通知。
长治市食品药品监督管理局
年月日
附件5
编号：
药品零售企业筹建申请不予受理通知书
申请人：
根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请
的事项，不符合开办药品零售企业的条件，决定不予受理。
主要理由：
对该决定如有异议，可在60日内申请行政复议或3个月内提出行政诉讼。
特此通知
长治市食品药品监督管理局
年月日
附件6
编号：
同意筹建药品零售企业通知书
申请人：
你们于年月日提交的《药品零售企业筹建申请表》（编号：
），申请开办药品零售企业，经审查符合筹建药品零售企业条件，现同意你们筹建。
筹建企业名称：
法定代表人：
负责人：
质量负责人：
经营范围：
注册地址：
仓库地址：
请按照国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》和山西省食品药品监督管理局《开办药品零售企业验收标准》进行筹建，筹建完毕向我局申请验收，并提交相关材料。
特此通知。
长治市食品药品监督管理局
年月日
附件7
编号：
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
企业名称（盖章）
申请人须知
1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。
申请时间：
年月日
长治市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申请材料
序号
材料名称
1
《药品经营许可证》变更申请书
2
企业所在地食品药品监督管理分局意见
3
非法人企业应提供上级法人企业同意变更的文件
4
《药品经营许可证》正副原件和复印件
5
《药品经营许可证》变更申请表
一
变更企业法定代表人、负责人、质量负责人
1
变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的任职文件
2
变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的学历、执业资格（培训证、健康证）、职称证明原件、复印件，质量负责人的不兼职证明
二
变更企业注册地址、仓库地址（包括增减仓库）
1
变更企业变更后的位置图
2
企业变更后的平面图
3
企业变更后的房屋产权证明或房屋租赁合同
4
与《开办药品零售企业验收标准》要求相符合的设施设备情况
三
变更企业经营范围
1
与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、毕业证、职称证原件复印件
2
与所变更经营范围相适应的设施设备情况说明
四
变更登记事项
1
《药品经营许可证》变更申请表
2
工商行政管理部门同意企业变更的证明文件及《营业执照》原件和复印件
药品零售企业变更申请事项
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人、负责人
质量负责人
经营范围
证号
联系人电话
发证日期
有效期
企业电话
邮政编码
法定代表人或负责人签字：
年月日
被委托人签字：
年月日
现场检查情况
检查成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
检查结论
检查组长签字：
年月日
审查意见
经办人：
年月日
审核意见
负责人：
年月日
审批意见
审批人：
年月日
附件8
编号:
《药品经营许可证》变更核准通知书
:
你单位于年月日提交的《〈药品经营许可证〉（零售）变更申请表》（编号:
）,申请《药品经营许可证》变更事项,经审查符合药品零售企业变更条件,现同意变更,核准内容如下:
变更注册地址、仓库地址、经营范围的，请按照原国家监督管理局《药品经营质量管理规范》和山西省食品药品监督管理局《开办药品零售企业验收标准》进行筹备，筹备完毕，向我局申请验收，并提交相关材料，经验收合格后办理变更登记。
长治市食品药品监督管理局
年月日
附件9
编号：
《药品经营许可证》（零售）注销申请表
企业名称（盖章）
申请人须知
1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。
申请时间：
年月日
长治市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》注销基本情况
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人或负责人
质量负责人
经营范围
许可证号
发证日期
有效期
法定代表人或负责人签字：
年月日
附件10
编号：
《药品经营许可证》注销核准通知书
：
你单位于年月日提交的《〈药品经营许可证〉（零售）注销申请表》（编号：
），申请注销《药品经营许可证》经审查符合药品零售企业注销条件，现同意注销，并收回《药品经营许可证》。
长治市食品药品监督管理局
年月日
附件11
编号：
《药品经营许可证》（零售）换证申请表
企业名称
申请人须知
1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。
申请时间：
年月日
长治市食品药品监督管理局制
换发《药品经营许可证》（零售）提交的材料、证件
序号
材料名称
1
换发《药品经营许可证》（零售）申请书
2
企业所在地食品药品监督管理分局意见
3
非法人企业应提供上级法人企业同意换证的文件
4
对照换证标准的自查报告
5
《药品经营许可证》原件及复印件
6
《营业执照》复印件
7
药品从业人员的花名单及人员的身份证、毕业证、职称证、资格证明（培训证、健康证）原件和复印件
8
企业经营质量管理制度目录
9
县城以上的计算机软件使用情况说明
10
营业场所、仓库的位置图、平面图
11
营业场所、仓库的房屋产权证明或租赁合同
12
企业营业场所、仓库的设施和设备目录
药品零售企业换证申请基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
仓库地址
联系电话
经营方式
经营类型
注册资金
经营范围
法定代表人
职务
职称
学历
从事药品管理工作年限
企业负责人
职务
职称
学历
从事药品管理工作年限
质量负责人
职务
职称
学历
从事药品管理工作年限
处方审核员
职务
职称
学历
从事药品管理工作年限
联系人
电话
传真
药学技术人员（填写不下可另附页）
姓名
职称
学历
专业
从事岗位（或职务）
质量管理机构情况
岗位
姓名
职称
学历
备注
质量负责人
质量验收员
质量养护员
营业面积
㎡
仓库面积
㎡
常温库
㎡
阴凉库
㎡
冷库
㎡
营业场所设施、设备情况（含电脑）
仓库设施、设备情况
法定代表人或负责人签字：
年月日
被委托人签字：
年月日
药品零售企业从业人员情况表
序号
姓名
毕业学校
所学专业
职称
是否执业药师
工件年限
现场检查情况
检查成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
检查情况及结论
检查组长签字：
年月日
审批意见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自；年月日
至：
年月日
发证部门审批意见
审查意见
经办人：
年月日
审核意见
负责人：
年月日
审批意见
审批人：
年月日
许可证登记事项内容
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
隶属单位
经营范围
许可证编号
处方审查员
许可证有效期
自：
年月日至年月日
升级会员 