首次病程记录.docx
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首次病程记录
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首次病程记录
姓名：
何仕宗性别：
男年龄：
48岁身份证号码：
538314
2014-4-1515：
00首次病程记录
病例特点：
1、中年男性。
肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析6+月。
2、病程长，起病缓慢。
患者于2013年10月因四肢水肿到南川人民医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”。
患者为进一步诊疗到新桥医院就诊，诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血尿毒症性心肌病”，并行行“左桡动静脉内瘘术”，术后在南川人民医院维持性血液透析治疗3次/周至今。
因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗2次/周。
3、查体：
℃P70次/分R18次/分BP130/80mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。
双瞳等大等圆约，光敏。
口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。
心界临界大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。
肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。
左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。
双下肢轻度凹陷性水肿。
4、辅助检查：
2014-04-14我院肾功：
L、L、L；血常规：
×109/L％×1012/LHGB97g/LPLT159×109/L；
初步诊断：
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；
2、左桡动静脉内瘘术后。
诊断依据：
1、慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；依据：
中年男性，病程长，起病隐匿；查体：
BP130/80mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析6+月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；
2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：
患者于2013年10月在新桥医院行“左桡动静脉内瘘成形术”，并维持性血液透析6+月。
查体：
左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。
故诊断明确；
鉴别诊断：
患者病情诊断明确，无需鉴别诊断。
结合病史、体征及相关检查，评估病情，拟定诊疗计划：
1、三级护理，病重；
2、低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；
3、必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；
4、给予骨化三醇促进钙的吸收，维持性血液透析治疗3次/周，其中1次为血液透析滤过。
5、完善相关辅查检查。
唐娜
2014-1-39：
00医患沟通记录
患者李秀芬，女，71岁，身份证号码：
5282x，因“维持性血液透析7月”于2014-1-3来我院要求继续血液透析治疗。
患者7月前在新桥医院明确诊断为“1、慢性肾小球肾炎；慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾性营养不良；尿毒症性心肌病；全心衰”。
患者返回南川区人民医院行动静脉内瘘术，术后在南川区人民医院门诊维持性血液透析治疗7月。
现诊断明确：
1、慢性肾小球肾炎；慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾性营养不良；尿毒症性心肌病；2、左桡动脉头静脉内瘘术后。
向患者家属交代病情：
患者病情诊断明确，病情危重，随时可能出现生命危险，并且毒素侵犯全身各系统，导致各种并发症，建议维持性血液透析治疗2-3次/周，坚持降血压及监测血压治疗，坚持纠正贫血及对症等治疗，患者在透析期间随时可能发生：
1、心衰；2、休克；3、感染、发热；4、心律失常；5、心绞痛；6、呼吸心跳骤停；7、失衡综合症；8、高血压；9、低血压；10、栓塞；11、过敏反应；12、合并脑出血；13、管路堵塞；14、猝死等意外。
嘱患者低盐低脂饮食，限盐限水，防受凉、劳累、过激、过怒、输液过快、用力排便、用力咳嗽等诱发和加重心脏负荷的风险性出现。
患者及家属了解病情后因自身原因要求血液透析治疗1次/周，告知患者及家属血液透析1次/周，治疗剂量完全不够，会导致各种毒素清除不充分，加速各脏器功能衰竭，导致生命危险，患者家属了解情况后仍坚持血液透析1次7/周，并自行承担相应后果，签字为证。
患者家属签字：
关系：
联系电话：
签字时间：
年月日时分
医师签名：
孙小燕
南川宏仁医院门诊观察病历
姓名：
崔信禄
性别：
男
年龄：
63岁
职业：
居民
单位地址：
南川大观
药物过敏史：
无
病历摘要（病史、体征、辅助检查）
主诉：
反复中上腹不适10+年，加重伴身软乏力5天。
病史:
既往明确诊断慢性支气管炎及慢性胃炎10+年，10天前患者再次出现咳嗽、咳痰、呼吸困难，在当地卫生院给予头孢哌酮+左氧氟沙星治疗1周，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难基本缓解，但出现中上腹不适，饮食差、身软乏力，经休息后症状无好转。
查体：
桶状胸，心无特殊阳性体征，中上腹压之不适。
辅查：
门诊血常规：
正常；电解质：
正常；血糖L，肾功：
L、L、UAL磷L；钙L；镁L。
门诊诊断：
1、慢性胃炎；
2、慢性支气管炎，肺气肿；
处置意见：
1、休息，进食易消化食物；
2、生理盐水100ml+泮托拉唑钠40mg静滴；
3、18-氨基酸250ml静滴；
4、5%葡萄糖水250ml+水溶性维生素1支静滴；
5、门诊随访；
医师：
孙小燕
注：
此病历每月送医务科存档备查2013-11-14
姓名：
胡先友性别：
男年龄：
33岁身份证号码：
56030
2014-4-2115：
00首次病程记录
病例特点：
1、中年男性。
肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析1+年。
2、病程长，起病缓慢。
患者于2012年12月因四肢水肿到广州市人民医院就诊，被诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病”，给予腹膜透析置管术后行腹膜透析治疗。
2013年4月因腹膜透析置管处腹壁裂开到新桥医院就诊，给予拔除腹膜透析导管，行颈内静脉置管后血液透析治疗，当月返回南川区人民医院行左侧桡动脉头静脉内瘘术。
之后患者长期在南川区人民医院门诊血液透析治疗。
现因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗3次/周。
3、查体：
℃P80次/分R19次/分BP220/120mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。
双瞳等大等圆约，光敏。
口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。
心界临界大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。
肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。
左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。
双下肢轻度凹陷性水肿。
4、辅助检查：
2014-04-21我院肾功：
L、L、L；血常规：
×109/L％×1012/LHGB151g/LPLT216×109/L；
初步诊断：
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性营养不良尿毒症性心肌病；
2、左桡动脉头静脉内瘘术后。
诊断依据：
1、慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压肾性营养不良尿毒症性心肌病；依据：
中年男性，病程长，起病隐匿；查体：
BP220/120mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析1+年至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；
2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：
患者于2013年4月在南川区人民医院行“左桡动静脉内瘘成形术”，并维持性血液透析1+年。
查体：
左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。
故诊断明确；
鉴别诊断：
患者病情诊断明确，无需鉴别诊断。
结合病史、体征及相关检查，评估病情，拟定诊疗计划：
5、三级护理，病重；
6、低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；
7、必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；
8、给予骨化三醇促进钙的吸收，维持性血液透析治疗3次/周，建议其中1次为血液透析滤过。
5、完善相关辅查检查。
孙小燕
姓名：
李学容性别：
女年龄：
58岁身份证号码：
50321
2014-4-2815：
00首次病程记录
病例特点：
1、中老年女性。
诊断为2型糖尿病，肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析1月。
2、病程长，起病隐匿。
患者于2013年9月出现口渴、多饮到南川博爱医院就诊，检查空腹血糖明显升高达15-16mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予住院治疗，具体治疗方案不详细。
患者于2013年10月到南川区人民医院就诊，监测空腹血糖波动在4-8mmol/L之间，血肌酐波动在400-500umol/L，血压升高，具体数据不详细，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全，肾性贫血，肾性高血压”，给予口服降血糖、降血压药物种类，具体用药情况不详。
于2014-年2月患者出现气喘、心累、气促、双下肢浮肿、身软乏力，患者立即到南川区人民医院住院治疗，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病，全心衰”，给予降血压、降血糖、纠正心衰等治疗，患者症状好转出院，但2014-4-2日再次出现气喘、心累、气促、双下肢浮肿、身软乏力，再次到南川区人民医院住院治疗，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病，全心衰”，给予血液透析治疗后症状逐渐好转，于2014-4-13行左桡动脉头静脉内瘘术。
现因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗3次/周。
3、查体：
℃P80次/分R20次/分BP166/70mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。
双瞳等大等圆约，光敏。
口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。
心界临界大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。
肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。
左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。
双下肢轻度凹陷性水肿。
4、辅助检查：
2014-04-26我院肾功：
L、L、L；血常规：
×109/L％×1012/LHGB77g/LPLT159×109/L；
初步诊断：
1、2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病；
2、左桡动脉头静脉内瘘术后。
诊断依据：
1、2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病；依据：
中老年女性，病程长，起病隐匿；查体：
BP166/70mmHg，患者在南川人民医院确诊并维持性血液透析1月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；
2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：
患者于2014年4月在南川区人民医院行“左桡动静脉内瘘成形术”，并维持性血液透析1月。
查体：
左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。
故诊断明确；
鉴别诊断：
患者病情诊断明确，无需鉴别诊断。
结合病史、体征及相关检查，评估病情，拟定诊疗计划：
1、三级护理，病重；
2、低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；
3、必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；
4、给予骨化三醇促进钙的吸收，维持性血液透析治疗3次/周，其中1次为血液透析滤过。
5、完善相关辅查检查。
孙小燕
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