首次病程记录.docx

1、首次病程记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1首次病程记录 姓名： 何仕宗 性别：男 年龄：48岁 身份证号码：5383142014-4-1 5 15：00 首次病程记录病例特点：1、中年男性。肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析6+月。2、病程长，起病缓慢。患者于2013年10月因四肢水肿到南川人民医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期） ”。患者为进一步诊疗到新桥医院就诊，诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性高血压 肾性贫血 尿毒症性心肌病”，并行行“左桡动静脉内瘘术”，术后在南川人民医院维持性血液透析治疗3次/周至今。因自身原因，要求在

2、我院门诊维持性血液透析治疗2次/周。3、查体： P 70次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。双瞳等大等圆约，光敏。口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界临界大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（）。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。双下肢轻度凹陷性水肿。4、辅助检查：2014-04-14我院肾功：L、L、L ；血常规：109 /L 1012 /L HGB97g/L PL

3、T159109 /L； 初步诊断： 1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性高血压 肾性贫血 肾性营养不良 尿毒症性心肌病； 2、左桡动静脉内瘘术后。 诊断依据： 1、慢性肾功能不全（尿毒症期） 肾性高血压 肾性贫血 肾性营养不良 尿毒症性心肌病；依据：中年男性，病程长，起病隐匿；查体：BP130/80mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析6+月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确； 2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：患者于2013年10月在新桥医院行“左桡动静脉内瘘成形术”， 并维持性血液透析6+月。查体：左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。故诊断明确； 鉴别诊断：患者

4、病情诊断明确，无需鉴别诊断。 结合病史、体征及相关检查，评估病情，拟定诊疗计划：1、三级护理，病重；2、低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；3、必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；4、给予骨化三醇促进钙的吸收，维持性血液透析治疗3次/周，其中1次为血液透析滤过。5、完善相关辅查检查。 唐娜2014-1-3 9：00 医患沟通记录患者李秀芬，女，71岁，身份证号码：5282x，因“维持性血液透析7月”于2014-1-3来我院要求继续血液透析治疗。患者7月前在新桥医院明确诊断为“1、慢性肾小球肾炎；慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾性营养不良；尿毒症性心肌病；全心衰”。患者返回南川区人民医院行动静脉内瘘术，术

5、后在南川区人民医院门诊维持性血液透析治疗7月。现诊断明确：1、慢性肾小球肾炎；慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾性营养不良；尿毒症性心肌病；2、左桡动脉头静脉内瘘术后。向患者家属交代病情：患者病情诊断明确，病情危重，随时可能出现生命危险，并且毒素侵犯全身各系统，导致各种并发症，建议维持性血液透析治疗2-3次/周，坚持降血压及监测血压治疗，坚持纠正贫血及对症等治疗，患者在透析期间随时可能发生：1、心衰；2、休克；3、感染、发热；4、心律失常；5、心绞痛；6、呼吸心跳骤停；7、失衡综合症；8、高血压；9、低血压；10、栓塞；11、过敏反应；12、合并脑出血；13、管路堵塞；14、猝死等意外。嘱患者低盐低

6、脂饮食，限盐限水，防受凉、劳累、过激、过怒、输液过快、用力排便、用力咳嗽等诱发和加重心脏负荷的风险性出现。患者及家属了解病情后因自身原因要求血液透析治疗1次/周，告知患者及家属血液透析1次/周，治疗剂量完全不够，会导致各种毒素清除不充分，加速各脏器功能衰竭，导致生命危险，患者家属了解情况后仍坚持血液透析1次7/周，并自行承担相应后果，签字为证。患者家属签字：关系：联系电话：签字时间： 年 月 日 时 分 医师签名：孙小燕南川宏仁医院门诊观察病历姓名：崔信禄性别：男年龄：63岁职业：居民单位地址：南川大观药物过敏史：无病历摘要（病史、体征、辅助检查） 主诉：反复中上腹不适10+年，加重伴身软乏力

7、5天。 病史:既往明确诊断慢性支气管炎及慢性胃炎10+年，10天前患者再次出现咳嗽、咳痰、呼吸困难，在当地卫生院给予头孢哌酮+左氧氟沙星治疗1周，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难基本缓解，但出现中上腹不适，饮食差、身软乏力，经休息后症状无好转。 查体：桶状胸，心无特殊阳性体征，中上腹压之不适。 辅查：门诊血常规：正常；电解质：正常；血糖L，肾功： L、L、UA L 磷 L；钙L；镁L。 门诊诊断：1、慢性胃炎；2、慢性支气管炎，肺气肿；处置意见：1、休息，进食易消化食物；2、生理盐水100ml+泮托拉唑钠40mg 静滴；3、18-氨基酸250ml 静滴；4、5%葡萄糖水250ml+水溶性维生素1支 静

8、滴；5、门诊随访； 医师：孙小燕注：此病历每月送医务科存档备查 2013-11-14姓名： 胡先友 性别：男 年龄：33岁 身份证号码：560302014-4-21 15：00 首次病程记录病例特点：1、中年男性。肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析1+年。2、病程长，起病缓慢。患者于2012年12月因四肢水肿到广州市人民医院就诊，被诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病”，给予腹膜透析置管术后行腹膜透析治疗。2013年4月因腹膜透析置管处腹壁裂开到新桥医院就诊，给予拔除腹膜透析导管，行颈内静脉置管后血液透析治疗，当月返回南川区人民医院行左侧桡动脉头静脉内瘘

9、术。之后患者长期在南川区人民医院门诊血液透析治疗。现因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗3次/周。3、查体： P 80次/分 R19次/分 BP 220/120mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。双瞳等大等圆约，光敏。口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界临界大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（）。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。双下肢轻度凹陷性水肿。4、辅助检查：2014-04-21我院肾功：L

10、、L、L ；血常规：109 /L 1012 /L HGB151g/L PLT216109 /L； 初步诊断： 1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性高血压 肾性营养不良 尿毒症性心肌病； 2、左桡动脉头静脉内瘘术后。 诊断依据： 1、慢性肾功能不全（尿毒症期） 肾性高血压 肾性营养不良 尿毒症性心肌病；依据：中年男性，病程长，起病隐匿；查体：BP220/120mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析1+年至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确； 2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：患者于2013年4月在南川区人民医院行“左桡动静脉内瘘成形术”， 并维持性血液透析1+年。查体：左前臂可见约3com手

11、术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。故诊断明确； 鉴别诊断：患者病情诊断明确，无需鉴别诊断。 结合病史、体征及相关检查，评估病情，拟定诊疗计划：5、三级护理，病重；6、低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；7、必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；8、给予骨化三醇促进钙的吸收，维持性血液透析治疗3次/周，建议其中1次为血液透析滤过。5、完善相关辅查检查。 孙小燕姓名：李学容 性别：女 年龄：58岁 身份证号码：503212014-4-28 15：00 首次病程记录病例特点：1、中老年女性。诊断为2型糖尿病，肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析1月。2、病程长，起病隐匿。患者于2013年9月出现口渴、多

12、饮到南川博爱医院就诊，检查空腹血糖明显升高达15-16mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予住院治疗，具体治疗方案不详细。患者于2013年10月到南川区人民医院就诊，监测空腹血糖波动在4-8mmol/L之间，血肌酐波动在400-500umol/L，血压升高，具体数据不详细，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全，肾性贫血，肾性高血压”，给予口服降血糖、降血压药物种类，具体用药情况不详。于2014-年2月患者出现气喘、心累、气促、双下肢浮肿、身软乏力，患者立即到南川区人民医院住院治疗，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病，全心衰”，给予降血压、降血糖

13、、纠正心衰等治疗，患者症状好转出院，但2014-4-2日再次出现气喘、心累、气促、双下肢浮肿、身软乏力，再次到南川区人民医院住院治疗，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病，全心衰”，给予血液透析治疗后症状逐渐好转，于2014-4-13行左桡动脉头静脉内瘘术。现因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗3次/周。3、查体： P 80次/分 R20次/分 BP166/70mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。双瞳等大等圆约，光敏。口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界临界大，心率80次/分，律

14、齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（）。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。双下肢轻度凹陷性水肿。4、辅助检查：2014-04-26我院肾功：L、L、L ；血常规：109 /L 1012 /L HGB77g/L PLT159109 /L； 初步诊断： 1、2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病； 2、左桡动脉头静脉内瘘术后。 诊断依据： 1、2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病；依据：中老年女性，病程长，起病隐

15、匿；查体：BP166/70mmHg，患者在南川人民医院确诊并维持性血液透析1月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确； 2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：患者于2014年4月在南川区人民医院行“左桡动静脉内瘘成形术”， 并维持性血液透析1月。查体：左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。故诊断明确； 鉴别诊断：患者病情诊断明确，无需鉴别诊断。 结合病史、体征及相关检查，评估病情，拟定诊疗计划：1、三级护理，病重；2、低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；3、必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；4、给予骨化三醇促进钙的吸收，维持性血液透析治疗3次/周，其中1次为血液透析滤过。5、完善相关辅查检查。 孙小燕