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会诊联络精神病学的历史与意义

作者：

郭慧荣任玉明李幼辉

【关键词】联络；会诊；会诊联络；精神病学；综合医院

　　会诊联络精神病学（ConsultationLiaisonPsychiatry，CLP）已成为精神病学一个重要分支，在国外亦称综合性医院中的精神病学（PsychiatryinGeneralHospital）。

其工作重点是精神科医生在综合性医院中开展的临床、教学和科研工作，探讨心理、社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系，进而从心理、社会和生物医学三方面来诊断和处理患者［1］。

　　CLP是连接精神病学和普通医学的一座桥梁，CLP医生在具体临床工作中起到了不可替代的作用。

上世纪70年代，加拿大学者Lipowski就提出：

会诊-联络精神病学家（ConsultationLiaisonPsychiatrist）是为数不多的具有广阔视角从而能够对患者各方面情况进行综合评估和全面处理的专业人员。

在美国、欧洲国家CLP发展迅速，而在我国，北京、上海、昆明等城市近些年来精神科医生在综合医院的会诊尽管已开展起来，仍有大部分医生对CLP颇感陌生［2］。

本文系统复习有关CLP的发展历史及研究历程，以供与国内医学同道商榷。

　　1国外CLP发展的历史

　　CLP的发展大致经历了三个时期，即开始期、发展期、迅速发展期。

　　1.1开始期（1930～1945）20世纪20～30年代，美国的许多综合性医院陆续建立了精神科，以便在治疗病人、教学和临床研究方面加强精神病学与普通医学的联系，使得在综合医院各科工作的非精神科医生获得了精神病学会诊的机会。

1929年，心理生物学创建人George.W.Henry指出了在精神科医生和临床各科医生之间建立定期接触或联络的优点和困难。

以后，一批教学医院开始构想这种联络的组织形式，当时，精神科的职能只是对综合医院各科提供会诊和教学工作。

30年代，心身医学的产生促进了这类研究的兴趣。

1932年，美国三位心身医学先驱H.F.Dunbar，F.Alexander和H.G.Wolff在综合医院从事研究几种躯体疾病的心理社会因素，并进行了医学实践、理论和研究。

“联络精神病学”一词由Bilings在1939年首先提出并采用，但开始发展缓慢，应用并不很广［3］。

　　1.2概念发展期（1945～1969）1945年以后，美国教学医院中联络精神病学服务组织继续增加。

1959年，加拿大蒙特利尔的皇家维多利亚医院在Z.J.Lipowski的主持下创建了第一个CLP组织。

欧洲各国（如英、法、德国等）也在这个时期设立了精神科会诊服务，但没有正式的会诊联络机构。

联络精神病学的目的和工作方式逐渐完善和成熟。

最简单的形式是接受非精神科医生的委托，对病人进行诊断性检查，并提出处理建议。

50年代和60年代，很多联络精神科医师认为这种过于狭隘的方法不能恰当地解决问题，提出了几个重要修正［4］：

（1）以病人为中心的会诊，主要对病人人格、症状和对疾病反应进行精神动力学检查；

（2）以危机为中心的治疗性会诊，会诊者对病人的状况进行迅速检查和临床心理治疗；（3）以请求会诊者为中心的会诊，其主要目标是对一个特定病人的问题同请求会诊者进行讨论和磋商；（4）以情境为中心的会诊，着重于解决病人和治疗小组之间的相互作用；（5）扩大的精神病学会诊，不仅治疗病人，也研究治疗小组和病人的家庭。

　　修正后的会诊模式强调考虑病人与社会相互作用的重要性，把普通病房看成一种社会环境及重视请求会诊者的需要和态度，这种新的会诊模式远胜于传统的医学会诊模式，它反映了这些年精神病学发展的趋势，特别是精神动力学方面的发展，强调人际关系、危机理论和心身医学家对疾病提出的生物心理社会的概念模式。

　　这个时期，一个重要的变化是将联络服务工作区分为两种模式，即会诊模式和联络模式，被分成为

“联络”或“会诊”或“会诊联络”，取决于组织者喜欢哪种方式。

　　概念的进展使联络精神科医生在教学和科研中的作用越来越大。

但1970年之前，会诊工作仍占重要部分，精神科医生在CLP工作几年以上者相当少，几乎没有联络精神病学的训练项目。

　　1.3迅速发展期（1970年以后）70年代以后，美国和欧洲各国CLP都得到了迅速发展。

当时，美国社区精神卫生建立，精神科医生与其它精神卫生工作者范围不清，精神病学与普通医学之间的裂隙增大，引起国立精神卫生研究所（NationalInstitutionMentalHealth，NIMH）的重视，开始在全美范围内促进和扩大联络精神病学服务，使年轻精神科医生接受联络精神病学培训。

1974年起，NIMH资助培养了几百名联络精神科医生，联络服务的数量、规模和名声显著增长，联络精神病学的教学成了美国很多精神科培训中不可分割的一部分。

并创立了两本专业杂志：

综合性医院精神病学（GeneralHospitalPsychiatry）和国际医学精神病学杂志（InternationalJournalofPsychiatryinMedicine）。

　　新的医药治疗带来了相当数量的心理社会问题和精神病学问题，血液透析、心脏外科、癌症化疗、危重医学、器官移植、肥胖者的手术、静脉高营养液补充、老年医学等都能引起精神病学问题和意外，新的医疗技术带来了某些伦理问题，也要求联络精神科医生对这类情况提出建议。

　　此期，联络精神病学才真正形成为精神病学的一个重要分支，范围和复杂性不断增大，CLP一词在70年代以后得到广泛传播，并为很多人所熟悉。

1987年，欧洲经济共同体资助欧洲14国家的精神科医生组成了欧洲会诊联络工作组（ECLW）［5］，从而使得CLP在欧洲得到了迅速发展。

在北美和除德国以外的欧洲各国，CLP隶属于精神病学范畴，CLP医生大都由精神科医生培训而来，而在德国，CLP主要隶属于心身医学和医学心理学范畴，完全独立于精神病学之外，心身医学很大程度上倾向于精神动力学派，医学心理学则更多倾向于行为主义学派。

　　2CLP的形式和意义

　　2.1CLP组织形式Greenhill描述了联络服务的几种方式，基本方式有二［6］：

即会诊形式和联络形式，前者指根据内外科医生要求提供精神病学会诊，但不对内外科医生进行任何系统教学，后者由一位或几位联络医生、护士加入一个特定病房或部门从事会诊，检查和教学。

联络医生定期和他所属的治疗小组接触，有时甚至每天会见。

不仅要对病人进行会诊，也对小组内部和小组成员与病人之间的相互作用提供建议。

支持这种形式的人强调它在教学、解决矛盾和早期发现病例从而预防精神病方面的价值。

这种形式包含了三种基本的会诊方式：

即以病人、会诊请求者和情境为中心的会诊。

　　虽然联络形式得到了更多的支持，但仍有很大的分歧存在。

这可能与人力、时间和财力投入太多有关。

　　2.2CLP促进医学发展

　　2.2.1肿瘤肿瘤患者存在心理问题，因此在其处理上需注意相应的心理需求。

CLP医生在阐述该问题并提出解决方法上作出了重大贡献，对于临床治疗具有重要的指导意义。

　　1952年Sutherland提出，除了提高肿瘤患者的生存率和存活时间，需同时关注其社会功能和心理问题，并首先公开讨论了直肠切除患者的情绪和性功能障碍的问题。

1968年，Druss进一步报道，严重溃疡性结肠癌患者进行结肠切除术后的情绪反应截然不同，前者觉得术后获得了更多的控制能力，后者则认为这是致命疾病的破坏性后果，这一结果改变了临床医生的基本观点：

认为对溃疡性结肠炎患者施行手术是一种逼不得已的办法。

　　2.2.2心脏内科20世纪70年代和80年代，随着对惊恐发作的深入了解和控制技术的发展，CLP医生在临床工作中对该疾病诊治所起到的重要作用逐渐显现。

1988年，Katon等报告，许多反复胸痛但冠状动脉造影正常的患者其实患有惊恐障碍。

该研究成果可提高诊断的准确率并减少不必要的造影检查，同时可对惊恐障碍给予及时治疗。

　　1993年，Smith等［7］研究认为，心急梗死后合并抑郁的患者在1a后死亡的可能性是不合并抑郁患者的3～4倍，在需施行冠状动脉搭桥术并伴发轻度抑郁的患者中也存在类似结果。

1997年，Heller等［8］研究发现，严重心律失常患者进行的心脏植入除颤器患者的抑郁和焦虑随着除颤器放电次数的增加而增加，此结果也可解释伴有抑郁的心急梗死患者死亡率较高的现象。

　　2.3重症监护病房1965年，Kornfeld等比较了开胸心脏手术患者术前、术中和术后的各项指标，研究发现术后谵妄是多因素的结果，包括：

术前因慢性心脏病导致大脑功能障碍，术中体循环的时间，术后在观察室中接触的各种应激源（如睡眠剥夺，感觉单一，活动受限等）。

为减少谵妄发生，该研究推荐了一系列应对措施，如连续睡眠，多次时间和地点定向的提醒，缩短监护病房的时间等。

这项研究结果不仅改善了心脏手术患者的预后，并对整个重症监护学产生了重要影响。

如医院在监护病房增设了可以看到室外风景的窗户，墙壁上悬挂时钟，重新安排护士的工作程序以尽量保证患者的连续睡眠［9］。

　　2.3.1CLP可降低医疗成本1937年，Billings等报道，丹佛综合性医院的精神科会诊将患者的平均住院日从28d减至16d，估算节约费用为人均8400美元。

1981年，Levitan等为评估整形外科的精神科会诊效果，对≥65a的股骨骨折的手术患者进行研究。

结果显示对精神科问题的迅速诊治，可缩短住院时间，从而大大降低住院费用。

近年，Jin等［10，11］报道CLP医生会诊可大大降低请护工的巨大费用。

1986年Smith等报道了对初级卫生保健工作人员如何处理疑病患者的教育研究。

这些方法在没有改变患者健康状况和满意度的情况下将医疗费用降低了49％～53％，该研究表明CLP在提高医疗质量的同时降低医疗成本。

　　2.3.2CLP推动医学教育和培训CLP医生在医疗教育中具有优先地位，Bibring等首先研究了综合性医院中的精神病学，以后他们将患者按人格分类，如依赖性人格，过渡要求性人格，强迫性人格，癔症性人格等。

文章回避精神科术语而使用内外科医生所熟悉的医学术语，并进一步说明不同疾病对不同患者的作用以及如何处理这些患者的心理反应［12］。

Engel在《科学》杂志上发表的著作《一个新的医学模式的必要性-对生物医学模式的挑战》，结合临床案例，提出了“生物心理社会模式”的理论化［13］。

　　2.3.3CLP在医学伦理学中承担重要角色新技术的发展可延长患者的生命并提高患者的生活质量，但它们的临床研究却可能给病人带来巨大风险，这些问题使医学伦理学成为一门越来越受人瞩目的学科，而临床伦理学家在决策中担任重要角色。

一个好的伦理顾问不仅需要具备法律和伦理学知识，还要理解并解决有关人员的心理冲突，并且还需要理解那些医务人员最终必须实行这些决定。

因此，医学伦理学需要CLP医生所受的教育和经历，CLP医生也理所当然地应该成为伦理委员会的领导成员。

　　病情告知的伦理问题有一段曲折的发展经历。

以肿瘤为例，早先人们一度回避使用“癌症”，而说死于一种长期疾病。

医生也是如此，仿佛这样会造成心理灾难。

1961年，Oken调查了MichaelReese医院的医务人员，219名医生中的90％选择不告诉患者癌症的诊断，探究其原因，75%的医生认为这是“个人从医经验的结果”，在此后的10a～15a，这一观点逐渐发生变化，癌症的诊断并不意味着死亡宣判，医生开始同患者公开讨论，这样患者能更好地表达自己的恐惧情绪，并且也从医生、家庭和朋友那里获得更多的心理支持。

随着会诊联络教育的发展，对于患者病情和治疗的告知形成了灵活的策略，避免墨守成规。

　　CLP在世界各国的发展并不平衡，发展较为成熟的是北美和西欧地区。

在我国，上世纪80年代初就引进了CLP的概念，1982年和1983年世界卫生组织和我国卫生部曾在成都和北京举办过两次全国性的讲习班，就全国综合性医院精神卫生保健问题和全国基层卫生保健中的社会心理问题进行讨论，这对我国CLP服务的建立和发展起到了促进作用，此后，一些学生对国外CLP的发展动态和研究状况作了陆续的介绍分析，在国内也开展了有关CLP的临床服务和相关研究［14］。

我国各地心理热线的开展，5.7空难中罹难者家属的危机干预，精神科医生发挥了其独特的作用，特别是

“非典”期间，精神科医生对于发现和处理患者、医务人员以及人民大众的各种心理反应做出了重要贡献。

　　我国关于精神病学的联络和教学工作的报道为数甚少，只要患者对精神科的需求持续存在，细致的临床观察就需要不断进行并加以研究，而且需要建立新的有效干预措施。

同时，在这个技术突飞猛进的时代，我们较以往具有更多的继续教育的需求，因此，CLP将会持续存在并不断发展壮大［15］，就如同Dumber曾经预言的：

“在我们所有综合性医院内外科病房及门诊中都需要有精神科医生，这个时间不会太远了。

”最近，卫生部在《2002～2010精神卫生发展纲要》中已明确提出开展综合性医院精神卫生服务的目标，希望不久的将来我国在这一领域有质的飞跃。

【参考文献】

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