房颤用药.docx
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房颤用药
房颤
老年人电解质紊乱（血钾过低血钙升高）可诱发房颤血清T3T4异常也可发生房颤。
尽早房颤复律有重要临床意义：
①预防心房的电重构②预
防心动过速性心肌病③减少房颤时和房颤复律后心房顿抑导致的心房内血栓形成，以及减少栓塞的发生
治疗房颤的目的：
①将房颤转复为窦性心律②预防房颤复发③控制心室率④预防血栓栓塞⑤减少病残率提高病人生活质量，延长生命。
（1）药物复律：
①奎尼丁：
ⅠA类药物，减慢心房内传导速度延长动作电位时程加快房室传导，并有抑制迷走神经，加快心率的作用是最早用于复律的药物用法：
先口服0.1g若无过敏反应，第2天开始加量，常用剂量为0.6～2.0g/d复律成功率40%～80%维持量为0.6g/d。
其副作用：
皮疹、发热腹痛、腹泻严重者可导致尖端扭转性室速，发生晕厥因此在复律期间，应进行心电监护注意QRS波宽度和QT间期，如QTc超过0.50s，则停药。
②氟卡尼：
ⅠC类药物减慢心肌内传导，对不应期的影响较小有抗迷走作用。
该药对有病变心脏的传导抑制作用明显，易致新的心律失常，心脏严重受损者不宜选用此药。
口服用法：
200mg2次/d或静脉注射1～2mg/kg·d
③普罗帕酮：
ⅠC类抗心律失常药致心律失常的副作用少于同类药物目前仍被广泛使用。
用法：
口服150～300mg3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。
④胺碘酮：
Ⅲ类抗心律失常药物。
延长动作电位时程，延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一该药半衰期长，发挥作用很慢可长期服用。
该药对心肌的抑制作用很轻，复律效果好转复率可达70%以上合并心功能不全时也可应用其优点：
A.抗心肌缺血。
。
B.抗心律失常。
C.预防猝死。
D.延长寿命。
过去认为此药易致尖端扭转性室速，但经过大量研究报道其致心律失常的副作用少，甚至当QT间期延长超过0.60s时致尖端扭转性室速的发生率也只有17%。
用法：
口服第1周0.2g3次/d，第2周减为0.2g2次/d，以后改为维持量0.2g1次/d，服药第1周时需每天监测心电图注意QT间期变化，第2周可隔日监测心电图，第3周以后可每周做2次心电图当QT间期为0.45s时为发挥作用QT间期＞0.50s慎用此药。
静脉剂量为600mgivdrip/d。
首剂量：
3-5mg/kg，150mg稀释后iv；10-15分钟后或必要时重复1.5-3mg/min；维持量：
300mg+NS50mL，iv，10ml/h泵入。
总量不超过2.2g，静脉维持最好不超过4-5天。
静脉后需要改为口服治疗。
对老年患者胺碘酮有许多优点由于该药作用时间持续几天即使患者忘记服药或每次剂量达不到等都不重要。
通常不引起也不加重传导障碍用药期间注意甲状腺功能减退，窦性心动过缓等一般少见肺纤维化。
本药与地高辛合用时有协同作用，应注意减量
（2）控制心率：
对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率
①洋地黄：
对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率洋地黄是最常用于减慢心率的药物。
A.毛花苷C（西地兰）：
用于急性房颤常用方法：
0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半小时后酌情重复上述剂量毛花苷。
C（西地兰）有加速旁道传导功能的作用对于预激综合征伴房颤要慎用。
B.地高辛：
该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室率用法一般为0.125～0.25mg/d一次口服。
地高辛的作用机制：
通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。
②β-受体阻滞药：
此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则可与地高辛合用其作用机制为：
直接抑制房室传导常用药美托洛尔（倍他乐克），安酰心安。
③钙离子拮抗药：
主要指非二氢吡啶类钙离子拮抗药如维拉帕米地尔硫卓（硫氮唑酮）可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率特别是当病人合并有支气管炎支气管哮喘时宜首先采用维拉帕米（异搏定）静脉用药5～10mg缓慢静注，口服40～120mg/d分3次口服，地尔硫卓（硫氮唑酮）主要为口服用药30～60mg，3次/d。
④胺碘酮：
因其具有预防猝死及延长寿命的作用可以作为控制心室率药物之一临床上应用，疗效佳
选择方案：
对于不同病因引起的房颤可以考虑相应的控制室率的药物①冠心病伴房颤：
硝酸异山梨酯（异舒吉）（10～30mg）＋复方丹参（40～60ml）＋强极化液（10%葡萄糖500ml、胰岛素8U、10%氯化钾15ml、25%硫酸镁20ml）＋胺碘酮（或β-受体阻滞药）＋阿司匹林胺碘酮用法如前已述阿司匹林75～150mg1次/d，早8时口服最大剂量300mg/d②高血压伴房颤时降压治疗同时可选用地尔硫卓（硫氮唑酮）或维拉帕米（异搏定）。
③心衰伴房颤时纠正心衰同时可选用地高辛或胺碘酮。
④甲状腺功能亢进伴房颤时，可选用非选择性的β受体阻滞药，普萘洛尔（心得安）等
当一种药物不能满意控制心室率时可以两种合用如胺碘酮与地高辛合用或地高辛与美托洛尔（倍他乐克）合用。
理想的心室率控制目标为60～80次/min，轻度活动不超过90次/min
（3）预防房颤的复发：
即复律后窦性心律的维持。
无论是药物复律还是电转复窦性心律后，都需要药物来维持窦性心律如不维持，1年内房颤的复发率可达70%～75%。
一般来说所有用于复律的药物均可用作预防房颤的复发。
在选用抗心律失常药物预防房颤复发时，应注意病人的年龄（＞60岁），基础心脏病类型病变程度房颤持续的时间（≥3～6个月），心功能（Ⅲ级以上）等，以便更好的掌握药物的选择及剂量。
最近经常碰到血象三少的患者，三系全少或以某一、两系少明显。
总结：
临床特点类似：
轻者可无明显症状，或仅有乏力、食欲下降等症。
重者，可有白细胞减少（尤粒细胞缺乏者<0.5*109/L）所致的感染（尤其上呼吸道感染、肺部感染为重）；红系减少所致贫血（头昏、乏力、厌食、恶心、浮肿等）；血小板减少所致的出血（皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经过多，重者颅内出血）。
另外注意有无骨痛（骨转移）、头痛（中枢累及、颅内出血）
体征类似：
贫血貌？
黄疸？
淋巴结肿大？
肝脾肿大？
胸骨叩击痛？
心脏：
心动过速、脉压增大、心脏扩大
易出现肝脾肿大的有：
阵发性血红蛋白尿
不出现肝脾肿大的有：
再生障碍性贫血
1.再生障碍性贫血：
血象三少，全血细胞减少显著，非造血细胞增多，慢性早起可程两系减少； 网织红细胞<1%；
骨髓象/活检：
骨髓增生重度减低，粒系、红系、巨核细胞严重减少。
非造血细胞、脂肪增多。
无肝脾肿大或淋巴结肿大。
2.阵发性血红蛋白尿：
血象三少，Hb减少明显，网织红细胞增高
特异临床症状：
发作性血红蛋白尿病史
体征：
脾脏轻-中度肿大
骨髓象：
多骨髓增生活跃，红系增生明显。
*再障-ＰＮＨ综合征时骨髓增生低下。
特异性检查：
血红蛋白尿、Rouse试验、Ham试验、蔗糖溶血试验阳性；CD55、CD59阴性
*PNH——AA 可互相转化
3.MDS中的难治性贫血：
血象三少或一、两系减少
骨髓象/活检：
骨髓增生明显活跃，三系病态造血，原始细胞增多——*粒系、红系、巨核细胞形态异常，
*巨核细胞异常聚集，*骨髓纤维化， *ALIP不成熟前体细胞异位
原始细胞
骨髓 血
ＲＡ ＜５％ ＜１％
RAS ＜５％ ＜１％ 骨髓中环形铁粒幼细胞＞１５％
ＲＡＥＢ５－２０％ ＜５％
ＲＡＥＢＴ２０－３０％ ＞＝５％ 幼稚细胞出现Ａｕｅｒ小体
ＣＭＭＬ－M4 ５－２０％ ＜５％ 原始单核细胞＜５％，血成熟单核细胞增多＞１*１０９／Ｌ
７０％伴有肝脾肿大
4.骨髓纤维化
5.低增生性白血病：
血象三少
老人多
肝、脾、淋巴结一般不肿大
骨髓象/活检：
原始细胞百分比增多家
6.恶性组织细胞病
7.巨幼细胞性贫血：
血象三少，红细胞减少为重,Hb<60g/L,重者白细胞、血小板减少。
大卵圆红细胞、巨大血小板；
网织红细胞增多，多<3%。
骨髓象：
增生性贫血，巨幼细胞（巨幼红细胞、巨大杆状核粒细胞、晚幼粒细胞、大巨核细胞）
特异性检查：
血清叶酸、维生素B12减少。
特异症状：
镜面舌；神经系统表现（肢体麻木、感觉异常、共济失调、精神异常）；消化道症状。
８．风湿病、类风湿性关节炎引起继发MDS、散播性结核病引起继发性MDS、癌细胞骨髓转移引起血象、骨髓改变
９.脾功能亢进：
感染、充血（肝硬化、充血性心力衰竭、门静脉血栓）、溶血性贫血、白血病、淋巴瘤浸润脾脏，脾脏疾病
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