施工单位常用质检表格.docx

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施工单位常用质检表格

填写说明

1、本表未出现表格请参照SL288-2014《水利工程施工监理规范》.

2、本表建议在Excel表格修改，标题字体为小三字号，正文字体为小四字号。

统一字体为宋体。

具体字号参见第一张表格。

施工技术方案申报表

（承包［］技案号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

我方今提交

工程（名称及编码）的：

附：

□施工组织设计

□施工措施计划

□专项施工方案

□度汛方案

□灾害应急预案

□施工工艺试验方案

□专项检测试验方案

□工程测量施测计划和方案

□工程放样计划和方案

□变更实施方案

□

请贵方审批。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审批意见

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）日期：

年月日

说明：

本表一式—份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人—份、设代机构—份、监理机构—份、承包人—份。

（承包［］进度号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

我方今提交工程（名称及编码）的：

□施工总进度计划

□年施工进度计划

□月施工进度计划

□专项施工进度计划（如：

度汛计划、赶工计划等）

□

请贵方审批。

附件：

1.施工进度计划。

2.图表、说明书共页。

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：

（名称及盖章）签收人：

（签名）

日期：

年月日

CB03

合同名称：

施工用图计划申报表

（承包［］图计

号）

合同编号：

致（监理机构）：

我方今提交

工程（名称及编码）的：

□（总）用图计划

□时段用图计划

□

请贵方审核。

附件：

1.用图计划。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期:

年月日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人:

（签名）

日期

年月日

说明：

本表一式_份，由承包人填写，

监理机构签收后，发包人

—份、设代机构—份、监理机

构—份、承包人—份。

（承包［］资金号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

我方今提交工程项目的资金流计划。

请贵方审核。

年

月

工程预付款和工程材料预付款

（元）

完成工作量付款

（元）

质量保证金扣留

（元）

预付款扣还（元）

其他

（元）

应得付款

（元）

合计

附件：

资金计划使用编制说明。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式_份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人_份、设代机构_份、监理

机构—份、承包人—份。

（承包［］分包号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察，所

选分包人具备按照合冋要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。

分包人名称

序号

合同工程量清单项目编号

分包工作名称

单位

合同工程量

合同单价（元）

合同金额（元）

分包工作金额（元）

分包工作金额占签约合同价的比例（%

合计

附件：

分包人简况（包括分包人资质、业绩、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资

料）

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

1.本表一式份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人—份、监理机构—份、承包

人_份。

2.本表中的分包工作金额=合同单价X分包工程量。

（承包［］机构号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审查。

附件：

1.组织机构图。

2.部门职责及主要人员数量、分工。

3.人员清单及其资格或岗位证书。

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日

审查意见:

监理机构：

（名称及盖章）总监理工程师：

/副总监理工程师：

日期：

年月日

承包人份。

（承包［］报验号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

我方于年月日进场的原材料/中间产品如下表。

拟用于下述部位：

1、；2、；3、。

经自检，符合合冋要求，请贵方审核。

序号

原材料/中间产品名称

原材料/中间产品来源、产地

原材料/中间产品规格

用途

本批原材料/中间产品数量

承包人试验

试样来源

取样地点

取样日期

试验

日期

试验结果

质检负责人

附件：

1.质量证明文件。

2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。

3.检测报告。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理/技术负责人：

（签名）

日期：

年月日

审核意见：

□同意进场使用

□不同意进场使用

理由：

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

（承包［］设备号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

我方于年月日进场的施工设备如下表。

拟用于的施工。

经自检，符合合冋要求，请贵方审核。

序号

设备名称

规格型号

数量

进场日期

完好状况

设备权属

生产能力

备注

附件：

1、进场施工设备照片

2、进场施工设备生产许可证

3、进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书）

4、操作人员资格证

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理

技术负责人：

（签名）

日期：

年月日

审查意见：

□同意进场使用

□不同意进场使

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

人—份。

CB09

工程预付款申请单

（承包［］工预付号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方承担的合同工程，依据施工合同约定，已具

备工程预付款支付条件，现申请支付第次工程预付款，计（大写）

元（小写元）。

请贵方核查。

附件：

1.已具备工程预付款支付条件的证明材料：

2.计算依据及结果。

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发工程预付款支付证书。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

（承包［］材预付号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

我方已米购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质里和储存条件付合合冋约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。

序号

材料名称

规格

型号

单位

数量

单价（元）

合价（元）

付款凭据编号

本次申请材料预付款金额：

仟佰拾万仟佰拾兀（小写：

）

附件：

1.材料报验单份。

2.材料付款凭据复印件张。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

经审核，本次材料预付款额为（大写）元（小写

元），随工程进度付款一同支付。

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。

（承包［］放样号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

根据合同要求，我方已完成的施工放样工作，经自检合格，请

贵方审核。

序号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

附件：

□开挖或建筑物放样测量成果

□金属结构安装放样测量成果

□机电设备安装放样测量成果

□

承包人：

（现场机构名称及盖章）

技术负责人：

（签名）

日期：

年月日

审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

CB12

联合测量通知单

（承包［］联测号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。

施测工程部位：

项目工作内容:

任务要点:

施测计划时间：

年月日至年月

承包人：

（现场机构名称及盖章）技术负责人：

（签名）

日期：

年月日

□拟于年_月_日派监理人员参加测量

□不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

CB13施工测量成果报验单

（承包［］测量号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方已完成□施工控制测量/□工程计量测量/□地形测量/□施工期变形

监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。

施测部位：

施测说明：

附件：

□施工控制测量

□工程计量测量

□地形测量

施工期变形监测

1.测量数据

2.数据分析及平差成果

1.工程量计算表

2.断面图

3.其他

1.测量数据

2.数据分析及成果

（数据处理方法、断面图或地形图）

1.观测数据

2.数据分析及评价

承包人：

（现场机构名称及盖章）技术负责人：

（签名）

日期：

年月日

审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人_份、监理机构_份、

承包人—份。

合同名称：

（承包[]

合开工

号）

合同编号：

致（监理机构）：

我方承担的

合同工程，已完成了各项准备工作，具备了

开工条件，现申请开工，

请贵方审批。

附件：

合同工程开工申请报告

承包人:

（现场机构名称及盖章）

项目经理:

（签名）

日期:

年月日

审核后另行批复。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期:

年月日

致（监理机构）：

□分部工程/□分部工程部分工作已具备开工条件，施工准备已

就绪，请贵方审批。

申请开工分部工程名称、编码

承包人

施工准备工作自检记录

序号

检杳内容

检查结果

施工技术交底和安全交底情况

主要施工设备到位情况

施工安全、质量保证措施落实情况

工程设备检查和验收情况

原材料，中间产品质量及准备情况

现场施工人贝安排情况

风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

场地平整、交通、临时设施准备情况

测量放样情况

工艺试验情况

附件：

□分部工程施工措施计划□分部工程进度计划

□确认的工艺试验成果□施工安全交底记录

□施工技术交底记录□申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作

开工情况）

□□

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

审核后另行批复。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

合同名称:

份、设代机构份、监

（承包［］安交号）

合同名称：

合同编号:

单位工程名称

承包人

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人

时间/地点

1.施工安全交底依据文件清单：

（法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施

计划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。

）

2.施工安全交底内容：

施工安全交底记录：

记录人：

与会人员签名：

（承包［］技交号）

合同名称：

合同编号:

单位工程名称

施工单位

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人

时间/地点

1.施工技术交底依据文件清单：

（合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等。

）

2.施工技术交底内容：

（设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等。

）

施工技术交底记录：

记录人：

与会人员签名：

（承包［］设采号）

致（监理机构）：

根据合冋进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。

序号

名称

品牌

规格/型号

厂家/产地

数量

拟采购日期

计划进场

日期

备注

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日

审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）总监理工程师：

/副总监理工程师：

（签名）日期：

年月日

合同名称:

合同编号:

（承包［］开仓号）

主要内容

准备情况

备料情况

施工配合比

检测装备

基面/施工缝处理

钢筋制安

模板支立

细部结构

预埋件（含止水安装、

监测仪器安装）

混凝土系统准备

见附：

自检资料

致（监理机构）

我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。

承包人：

（现场机构名称及盖章）

现场负责人：

（签名）

日期:

审批意见

监理机构意见

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

份、设代机构份、

CB18

工序/单兀工程施工质量报验单

（承包［］质报号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）

□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格,

报请贵方复核。

附：

口工序施工质量评定表

□工序施工质量检查、检测记录

□单元工程施工质量评定表

□单元工序施工质量检查、检测记录

承包人：

（现场机构名称及盖章）质检负责人：

（签名）

日期：

年月日

附件：

监理复核支持材料。

监理机构

监理机构：

（名称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月曰

（承包［］缺方号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）

我方今提交

附件：

施工质量缺陷处理方案，请贵方审批。

施工质量缺陷处理方案。

承包人:

项目经理：

日期:

（现场机构名称及）：

（签名）

年月日

监理机构

意见

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日

期：

年月

日

设代机构

意见

设代机构:

（名称及盖章）

负责人

（签名）

日期

年月

日

发包人意见

承包人：

（名称及盖章）

负责人：

（签名）

日期：

年月

日

说明：

1.本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时由设代机构和发包人确认。

2.本表一式_份，发包人份、设代机构_份、监理机构_份、承包人_份。

（承包［］缺陷号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

我方今提交工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，

请贵方审批。

附件：

施工质量缺陷处理方案。

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）日期：

年月日

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷工程部位

质量缺陷情况简要说明

拟采用的施工质量缺陷处理措施计划简述

缺陷处理时段

年月日至年月日

审批意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月曰

说明：

本表一式_份，由承包方填写，监理机构审批后，发包人_份、监理机构_份、承

包人份。

（承包［］事故号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

年月日时，在发生事故，现

将事故发生情况报告如下：

1.事故简述：

2.已经采取的应急措施

3.初步处理意见:

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构意见：

监理机构：

（名称及盖章）总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

承包人—份。

（承包［］暂停号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

由于发生本申请所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所

列工程项目暂停施工。

附件：

承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

暂停施工工程项目

范围/部位

暂停施工原因

弓1用合同条款

审批意见：

监理机构：

（名称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式_份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人_份、监理机构_份、

承包人—份。

（承包[]复工号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

工程项目，依据□暂停施工指示（监理[]停工号）/□批准的暂停施工报审表（承包[]暂停号）后，已于年月日

时暂停施工。

鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作已就绪，特申请复工，请贵方审批。

附件：

1.停工因素消除情况说明。

2.复工条件情况说明。

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日

审批意见：

监理机构：

（名称及盖章）总监理工程师：

（签名）日期：

年月日

合同编号:

合同名称:

致（监理机构）：

我方□根据贵方变更意向书/□依据贵方变更指示（监理［］变指号）/□由于原因，现提交□变更实施方案/□变更建议书，请贵方审批。

附件：

□变更建议书（承包人提出的变更建议，应附变更建议书）。

□变更实施方案（承包人收到监理机构发出的变更意向书或变更指示，应提交变更

实施方案）。

日期:

监理机构另行签发审批意见:

监理机构：

（名称及盖章）签收人：

（签名）日期:

份、监理机构份、承

说明：

本表一式—份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人包人份。

（承包［］进调号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

我方现提交工程项目施工进度调整计划,

请贵方审批。

附件：

施工进度调整计划（包括调整理由、形象进度、工程量、资源投入计划等）

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）日期：

年月日

合同名称:

致（监理机构）：

由于本申报表附件所列原因，根据施工合同约定及相关规定，我方要求对合同工程工

期延长天，完工日期从年月日延至年月日

请贵方审批。

附件：

1.延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。

2.证明材料。

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

份、设代机构份、

（承包［］变价号）

合同名称：

合同编号:

致（监理机构）：

根据工程变更指示（监理［］变指号）的工程变更内容，

对下列项目价格申报如下，请贵方审核。

附件：

变更价格报告（变更估价原则、编制依据及说明、单价分析表）承包人：

（现场机构名称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

序号

项目名称

单位

申报价格（单价或合价）

备注

监理机构另行签发审核意见：

监理机构：

（名称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式_份，由承包人填写。

监理机构签收后，发包人—份、监理机构—份，承

包人份。

（承包［］赔通号）

合同名称：

合同编号：

致（监理机构）：

由于原因，根据施工合同的约定，我方拟提

出索赔申请，请贵方审核。

附件：

索赔意向书（包括索赔事件及影响，索赔依据、索赔要求等）。

承包人：

（现场机构名称及盖章）项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理意见：

监理机构：

（名称及盖章）总监理工程师：

（签字）日期：

年月日

说明：

本表一式_份，由承包人填写，监理机构签署意见后，承包人_份、监理机构_份、发包人份。

（承包［］赔报号）

合

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