河南省土地整治工程施工监理规程施工单位用表.docx
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河南省土地整治工程施工监理规程施工单位用表
CB01施工技术方案申报表
（承包［］技案号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交工程（名称及编码）的：
□施工组织设计
□施工措施计划
□工程测量施测计划和方案
□施工工法
□工程放样计划
□专项试验计划和方案
请贵方审批。
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB02施工进度计划申报表
（承包[]进度号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交工程（名称及编码）的：
□工程总进度计划
□工程年进度计划
□工程月进度计划
请贵方审批。
附件：
1.施工进度计划
2.图表、说明书共页。
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB03施工分包申报表
（承包[]分包号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包单位。
经考察，所选分包单位具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包单位名称
分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
（万元）
占全同总金额的百分比（%）
合计
附件：
分包单位简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审核、项目承担单位（项目法人）批准后,随同审批意见,施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB04现场组织机构及主要人员报审表
（承包[]机人号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：
1.组织机构图。
2.部门职责及主要人员数量及分工。
3.人员清单及其有效的资格或岗位证书。
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
审核意见：
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同审核意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB05材料/构配件进场报验单
（承包[]材验号）
合同名称：
合同编号：
致:
（监理机构）
我方于年月日进场的工程材料/构配件如下表。
拟用于下述分部工程或部位：
1.;2.;3.。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
附件：
1.出厂合格证。
2.检验报告。
3.质量保证书。
4.
序号
材料/构配件名称
材料/
构配件来源、产地
材料/
构配
件规格
用
途
本批材
料/构配
件数量
承包人试验
试样
来源
取样地点、
日期
试验日期、
操作人
试验
结果
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
审核意见：
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB06施工设备进场报验单
（承包[]设备号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方于年月日进场的施工设备如下表。
拟用于下述部位：
1.
2.
3.
经自检,符合技术规范和合同要求,请贵方审核,并准予进场使用。
序
号
设备名称
规格型号
数量
进场
日期
计划
完好
状况
拟用工
程项目
设备
权属
生产
能力
备注
1
2
3
4
5
6
附件:
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审核意见）
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB07工程预付款申报表
（承包[]工预付号）
合同名称：
合同编号：
致:
（监理机构）
我方承担的合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次预付款，金额总计为（大写）（小写），请贵方审核。
附件：
1.已具备的条件。
2．计算依据及结果。
3．
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款支付证书。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同预付款支付证书，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB08工程材料预付款报审表
（承包[]材预付号）
合同名称：
合同编号：
致:
（监理机构）
下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。
项目号
材料、设备名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据编号
监理审核意见
小计
附件：
1.材料、设备采购付款收据复印件张。
2．材料、设备报验单份。
3．
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
经审核，本批材料预付款额为（大写）（小写）。
监理机构：
（盖章）
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
作为CB28表的附件，一同流转，审批结算时用。
CB09施工放样报验单
（承包[]放样号）
合同名称：
合同编号：
致:
（监理机构）
根据施工合同要求，我方已完成的施工放样工作，请贵方核验。
附件：
测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
自检结果：
施工单位：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
核验意见：
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB10联合测量通知单
（承包[]联测号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟定进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：
测量工作内容：
任务要点：
施测时间：
年月日至年月日
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
□拟于年月日派监理人员参加测量。
□不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB11施工测量成果报验单
（承包[]测量号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方测量成果经审核合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
单元工程名称及编码
施测部位
施测内容
施测单位
施测单位负责人：
（签名）
日期：
年月日
施测说明
施工单位复查记录：
复检人：
（签名）
日期：
年月日
附件：
1.
2.
3.
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
核验意见：
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB12合同项目开工申请表
（承包[]合开工号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方承担的合同工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审核。
附件：
1.开工申请报告。
2.已具备的开工条件证明文件。
3.
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
审批后另行签发合同项目开工令。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB13分部工程开工申请表
（承包[]分开工号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程名称、编码
申请开工日期
计划工期
年月日至
年月日
施工单位施工准备工作自检记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
2
主要施工设备到位情况
3
施工安全和质量保证措施落实情况
4
材料、构配件质量及检验情况
5
现场施工人员安排情况
6
风、水、电等必需的辅助生产设施准备情况
7
场地平整、交通、临时设施准备情况
8
测量及试验情况
附件：
□分部工程进度计划
□分部工程施工工法
□
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
开工申请通过审批后另行签发开工通知。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB14混凝土浇筑开仓报审表
（承包[]开仓号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
申
报
意
见
主要工序
具备情况
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
混凝土系统准备
附：
自检资料
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
审批意见：
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB15单元工程施工质量报验单
（承包[]质报号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附件：
单元工程质量评定表及“三检”表和附表
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
核验意见：
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB16施工质量缺陷处理措施报审表
（承包[]缺陷号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
质量缺陷
工程部位
质量缺陷情
况简要说明
拟采用的处
理措施简述
附件目录
□处理措施报告
□修复图纸
□
计划施
工时段
年月日至
年月日
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
审批意见：
监理机构：
（盖章）
（签名）
总监理工程师
/监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB17事故报告单
（承包[]事故号）
合同名称：
合同编号：
施工单位：
致：
（监理机构）
年月日，在发生
事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。
事故简述
已采取的
应急措施
下步处理
意见
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
随同监理机构批复意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB18暂停施工申请报告
（承包[]暂停号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工
工程项目
范围/部位
暂停施工原因
引用合同条款
附注
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB19复工申请表
（承包[]复工号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
工程项目，接到暂停施工通知，（监理[]停工号）后，已于年月日时暂停施工。
鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于年月日时复工。
附件：
具备复工条件的情况说明。
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
报送监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB20变更申请报告
（承包[]变更号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
由于原因，我方今提出工程变更。
变更内容详见附件，请贵方审批。
附件：
1.工程变更建议书。
2.
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构
初审意见
监理机构：
（盖章）
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
设计单位
意见
设计单位：
（盖章）
负责人：
（签名）
日期：
年月日
项目承担单位（项目法人）意见
项目承担单位（项目法人）：
（盖章）
负责人：
（签名）
日期：
年月日
批复意见
监理机构：
（盖章）
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构、设计单位、项目承担单位（项目法人）3方审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）、设计机构各1份。
CB21施工进度计划调整申报表
（承包[]进调号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。
附件：
施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力计划）
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB22延长工期申报表
（承包[]延期号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的工程项目工期延长天，合同项目工期顺延天，完工日期从年月日延至年月日，请贵方审批。
附件：
1.延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。
2.证明材料。
3.
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB23变更项目价格申报表
（承包[]变价号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据工程变更指示（监理[]变指号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。
附件：
变更单价报告（原由、工程量、编制说明、单价分析表）。
序号
项目名称
单位
申报单价
备注
1
2
3
4
5
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
随同监理机构审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB24索赔意向通知
（承包[]赔通号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
由于原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。
附件：
索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据、索赔要求等）。
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同批复意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB25索赔申请报告
（承包[]赔报号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据有关规定和施工合同约定，我方对事件申请赔偿金额为（大写）（小写），请贵方审核。
附件：
索赔申请报告。
主要内容包括：
1.事因简述
2.引用合同条款及其他依据。
3.索赔计算。
4.索赔事实发生的当时记录。
5.索赔支持文件。
6.
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
（盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构审签后，随同批复意见，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。
CB26工程计量报验单
（承包[]计报号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方按施工合同约定，完成了个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交测量结果，请贵方核准。
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
序号
项目名称
合同价号
单价
（元）
单位
申报工
程量
监理核准工程量
备注
附件：
计量测量资料。
审核意见：
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由施工单位填写。
监理机构核签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。
CB27计日工工程量签证单
（承包[]计日证号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。
附件：
1.计日工工作通知。
2.计日工现场签认凭证。
3.
施工单位：
（盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
序号
工程项目名称
计日工内容
单位
申报工
程量
核准工
程量
说明
审核意见：
监理机构：
（盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
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