土地整理施工单位专用表格.docx
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土地整理施工单位专用表格
附件1施工单位用表（A类表）
A1
施工组织设计\施工方案报审表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________（项目监理机构）：
我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计\施工方案的编制，请予以审查。
附：
工程施工组织设计\施工方案
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审核结论：
□同意□修改后再报
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A2
施工进度计划报审表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________________（项目监理机构）：
现报上施工进度计划，请予以审查和批准。
附件：
1．□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）
______份
2．□
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审核结论：
□同意□修改后再报
项目监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
1、本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
2、总进度计划必须由总监签字。
A3
工程开工报审表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________（项目监理机构）：
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1．□工程施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
2．□施工测量放线
3．□主要人员、材料、设备进场
4．□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
5．□
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审核结论：
□同意□不同意
监理工程师（签字）：
年月日
项目监理机构名称（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A4
工程复工申请表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________（项目监理机构）：
我方承担的工程，接到暂停施工通知（编号：
）后，已于年月日时暂停施工。
鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于年月日时复工。
附件：
具备复工条件的情况说明。
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审核结论：
□同意□不同意
监理工程师（签字）：
年月日
项目监理机构名称（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A5
分包单位报审表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致_________________________（项目监理机构）：
经考察，我方拟选择具有承担下列工程的施工资质和施工能力的__________________（分包单位名称），可以保证本工程项目按合同约定进行施工。
分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。
请予以审查和批准。
附：
1．□分包单位资质材料
2．□分包单位人力组织
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
项目监理机构审核意见：
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
项目承担单位或项目实施单位审查意见：
项目承担单位或项目实施单位（盖章）：
负责人（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位、分包单位各存一份。
A6
施工测量报验表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致____________________（项目监理机构）：
我方已完成（部位）________________________________________（内容）_________________________________________________________________
的测量放线，经自检合格，请予核验。
附件：
1．□测量的依据材料_________页
2．□测量成果表________页
测量员（签字）：
复核人（签字）：
承包单位名称（盖章）：
技术负责人（签字）：
年月日
核验意见：
核验结论：
□合格□纠错后重报
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A7
材料/构配件/设备进场报验表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
现报上关于工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。
名称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位
附件：
1．□出厂合格证 页
2．□厂家质量检验报告页
3．□厂家质量保证书页
4．□进场检查记录页
5．□进场复试报告页
6．□
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审核结论：
□同意□补报资料 □重新检验□退场
项目监理机构：
监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A8
工序质量报验表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________________（项目监理机构）：
现我方已完成_____________（分部工程）的（单元工程及工序名称）
工序，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1．□工序质量评定表____页
2．□其他____页
3．□____页
承包单位名称：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审核结论：
□合格□不合格
项目监理机构名称（盖章）：
监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A9
单元工程质量报验表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________________（项目监理机构）：
现我方已完成_____________（分部工程）的（单元工程）工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1．□单元工程质量评定表____页
2．□其他____页
3．□____页
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审核结论：
□合格□不合格
项目监理机构名称（盖章）：
监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A10
分部工程质量报验表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________________（监理机构）：
现我方已完成_____________（单位工程）的（分部工程）工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1．□分部工程质量评定表____页
2．□原材料\构配件\工程设备进场报验资料____页
3．□施工试验资料____页
4．□其他
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审查结论：
□合格□不合格
项目监理机构名称（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A11
单位工程质量报验表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________________（监理机构）：
现我方已完成_____________（单项工程）的（单位工程）工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1．□单位工程质量评定表____页
2．□原材料\构配件\工程设备进场报验资料____页
3．□施工试验资料____页
4．□其他
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审核结论：
□合格□不合格
项目监理机构名称（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
项目承担单位或项目实施单位意见：
项目承担单位或
项目实施单位名称（盖章）：
单位负责人（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A12
单项工程质量报验表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________________（监理机构）：
现我方已完成_____________（合同项目名称）的（单项工程）工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1．□单项工程质量评定表____页
2．□原材料\构配件\工程设备进场报验资料____页
3．□施工试验资料____页
4．□其他
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审查结论：
□合格□不合格
项目监理机构名称（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
项目承担单位或项目实施单位意见：
项目承担单位或
项目实施单位名称（盖章）：
单位负责人（签字）：
年月日
同级国土资源行政主管部门意见：
同级国土资源行政主管部门名称（盖章）：
单位负责人（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A13
工程计量报验单
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致（项目监理机构）：
我方已按承包合同约定，完成了以下工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交计量结果，请予核准。
序号
项目名称
单位
申报量
核准量
备注
附件：
1.计算简图及说明
2.工程量量测资料
3.
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）：
监理工程师：
年月日
审查意见：
项目承担单位或
项目实施单位（盖章）：
负责人（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
工程变更项目应单列注明。
A14
计日工工程量签证单
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________________（项目监理机构）：
我方已按要求完成______________________（工程内容）的计日工工作，现申报计日工工程量，请予以审核。
附件：
1．□计日工工作通知 ____页
2．□计日工现场签认凭证 ____页
3.□ ____页
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
项目监理机构审核意见：
监理工程师（签字）：
年月日
项目承担单位或项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A15
月工、料、机动态表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
人
工
工种
其他
合计
人数
持证人数
主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量
主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件：
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，填报截止日期为每月25日，项目承担单位或项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A16
工程款支付申请表
编号：
工程名称
致：
（项目监理机构）
我方已完成了工作，按承包合同的规定，项目承担单位（或项目实施单位）应在年月日前支付该项工程款共计：
（大写），（小写），
现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1.工程计量报验单2.其他
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
序号
项目名称
单位
合同
工程量
单价
已累计完成工程量
已累计支付工程款
申报数
核定数
数量
合价（元）
数量
合价（元）
经监理机构审核，本次核定金额为（大写）（小写）
自开工至本次申报前累计核定价款（大写）（小写）
项目监理机构名称（盖章）：
监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
年月日年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
项目名称填写时应按照工程量清单顺序依次填写，工程变更项目应单列注明。
A17工程预付款支付申请表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________（项目监理机构）：
我方承担的工程，依据承包合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次工程预付款：
金额为（大写）（小写）请审批。
附件：
2．□已具备的条件
2．□计算结果及依据
3．□
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
审批结论：
□同意□不同意
项目监理机构名称：
（盖章）总监理工程师（签字）：
年月日
项目承担单位或项目实施单位意见：
项目承担单位或
项目实施单位：
（盖章）单位负责人：
（签名）年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A18
工程延期报审表
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致________________________________（项目监理机构）：
根据合同条款_____条的规定，由于__________________的原因，申请工程延期，合同竣工日期由延长至。
请批准。
附：
1、□工程延期的依据及工期计算页
2、□证明材料页
3、□
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
审核意见：
□同意工期延长_________日历天。
竣工日期（包括已指令延长的工期）从原
来的____年___月____日延长到____年____月____日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
总监理工程师（签字）：
年月日
项目承担单位或项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A19
监理通知回复单
编号：
（标段号—单位简称—序号）
工程名称
致___________________________（项目监理机构）：
我方接到第（）号监理通知后，已按要求完成了______________________________________________________________________工作，特此回复，请予以复查。
详细内容：
承包单位名称（盖章）：
项目经理（签字）：
年月日
复查意见：
项目监理机构名称：
总监理工程师\监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
A20
竣工移交证书编号：
工程名称
致____________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：
兹证明承包单位____________________________________________施工的_____________________________________工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交你单位。
本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开始工程进入保修期。
附件：
□工程验收记录
□尾工项目清单
总监理工程师（签字）
年月日
监理单位（章）
年月日
项目经理（签字）
年月日
承包单位（章）
年月日
项目承担单位或其委托的项目实施单位代表（签字）
年月日
项目承担单位或其委托的项目实施单位（章）
年月日
注：
本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
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