安全生产评价申请表.docx
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安全生产评价申请表
受理编号：
受理时间：
建筑施工企业安全生产评价申请表
企业名称：
填报日期：
一、企业基本情况
企业名称
注册地址（邮编）
营业执照注册号
经济类型
设立时间
联系电话
传真电话
企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号）
近年评价及年度复查的结论
与时间
资质类别及等级
（已办理资质的填写）
主项资质
增项资质
资质证书编号
企业法定代表人
职务
职称
企业分管安全副经理
职务
职称
安全生产管理
机构负责人
职务
职称
安全生产管理
机构名称
专职安全生产管理人数量
企业总人数
电子邮箱
近三年
工伤事故情况
2008年
共发生事故0起；死亡0人；重伤0人
其中发生四级事故0起；三级以上事故0起
2009年
共发生事故0起；死亡0人；重伤0人
其中发生四级事故0起；三级以上事故0起
2010年
共发生事故0起；死亡0人；重伤0人
其中发生四级事故0起；三级以上事故0起
二、企业安全生产业绩
企业近三年受安全主管部门奖励情况
年份
奖项
工程项目名称
企业近三年受安全主管部门处罚情况
年份
罚项
工程项目名称
注：
新设立的建筑施工企业不填此表
三、企业主要负责人、项目负责人名单
序号
姓名
职务
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
四、企业安全生产管理人员名单
序号
姓名
性别
学历
技术
职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
五、特种作业人员名单
序号
姓名
性别
学历
工种
特种作业操作资格证书
考核发证单位
发证时间
证书编号
附件四：
安全生产评价评分表
A施工企业安全生产条件评分
表A.0.1安全生产管理制度分项评分
序号
评分
项目
评分标准
评分
方法
应得分
企业自评分
评价单位评分
1
安全生产责任制度
·未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣10～25分
·未制定安全管理目标或目标不全，扣5～10分
·承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣5～10分
·有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或未落实，扣5～10分
·未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣5～10分
·未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3～5分
查管理制度目录、内容，并抽
查企业及施工现场相关记录
25
2
安全生产资金保障
制度
·未按规定建立制度或制度不齐全，扣10～20分
·未落实安全劳防用品资金，扣5～10分
·未落实安全教育培训专项资金，扣5～10分
·未落实保障安全生产的技术措施资金，扣5～10分
20
3
安全教育培训制度
·未按规定建立制度，扣20分
·制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣5～15分
·企业无安全教育培训计划，扣10分
·未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣5～10分
20
4
安全检查制度
·未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分
·制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣3～5分
·制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣3～5分
·无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣5～10分
20
5
生产安全事故报告处理制度
·未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣5～10分
·未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣10～15分
·未建立事故档案，扣5分
·未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险办理率不满100%，扣1～10分
·未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员，扣5～10分
15
分项评分
100
评价人员：
年月日
表A.0.2资质、机构与人员管理分项评分
序号
评分
项目
评分标准
评分方法
应得分
企业自评分
评价单位评分
1
企业资质和从业人员资格
·企业资质与承发包生产经营行为不相符，扣30分
·总分包单位主要负责人、项目经理和安全生产管理人员未经过安全考核合格，不具备相应的安全生产知识和管理能力，扣10～15分
·其他管理人员、特殊工种人员等其他从业人员未经过安全培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力，扣5～10分
查企业资质证书与经营手册，抽查上岗证及教育培训记录，抽查施工现场
30
2
安全生产管理机构
·企业未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，扣10～25分
·无相应安全管理体系，扣10分
·各级未配备足够的专、兼职安全生产管理人员，扣5～10分
查企业安全管理组织网络图、安全管理人员名册清单等
25
3
分包单位资质和人员资格
管理
·未制定对分包单位资质资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分
·缺乏对分包单位资质和人员资格管理及施工现场控制的证实材料，扣10分
·分包单位承接的项目不符合相应的安全资质管理要求，扣15分
·50人以上规模的分包单位未配备专、兼职安全生产管理人员，扣3～5分
查企业对分包单位管理记录，合格分包方名录，抽查施工现场管理资料
25
4
供应单位管理
·未制定对安全设施所需材料、设备及防护用品的供应单位的控制要求和规定，扣20分
·无安全设施所需材料、设备及防护用品供应单位的生产许可证或行业有关部门规定的证书，每起扣5分
·安全设施所需材料、设备及防护用品供应单位所持生产许可证或行业有关部门规定的证书与其经营行为不符合，每起扣5分
查企业对分供单位管理记录，合格供方名录，抽查施工现场管理资料
20
分项评分
100
评价人员：
年月日
注：
表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。
表A.0.3安全技术管理分项评分
序号
评分
项目
评分标准
评分方法
应得分
企业自评分
评价单位评分
1
危险源
控制
·未进行危险源识别、评价，未对重大危险源进行控制策划、建档，扣10分
·对重大危险源未制定有针对性的应急预案，扣10分
查企业及施工现场相关记录
20
2
施工组织设计（方案）
·无施工组织设计（方案）编制审批制度，扣20分
·施工组织设计中未根据危险源编制安全技术措施或安全技术措施无针对性，扣5～15分
·施工组织设计（方案，包括修改方案）未经技术负责人组织安全等有关部门审核、审批，扣5～10分
查企业技术管理制度，抽查企业备份或施工现场的施工组织设计
20
3
专项安全技术方案
·专业性强、危险性大的施工项目，未按要求单独编制专项安全技术方案（包括修改方案）或专项安全技术方案（包括修改方案）无针对性，扣5～15分
·专项安全技术方案（包括修改方案）未经有关部门和技术负责人审核、审批，扣10～15分
·方案未按规定进行计算和图示，扣5～10分
·技术负责人未组织方案编制人员对方案（包括修改方案）的实施进行交底、验收和检查，扣5～10分
·未安排专业人员对危险性较大的作业进行安全监控管理，扣3～5分
抽查企业备
份或施工现场的专项方案
20
4
安全技术交底
·未制定各级安全技术交底的相关规定，扣15分
·未有效落实各级安全技术交底，扣5～15分
·交底无书面交底记录，交底未履行签字手续，扣3～5分
查企业相关
规定企业备
份及施工现
场交底资料
15
5
安全技术标准、规
范和操作规程
·未配备现行有效的、与企业生产经营内容相关的安全技术标准、规范和操作规程，扣15分
·安全技术标准、规范和操作规程配备有缺陷，扣5～10分
查企业规范目录清单，抽查企业及施工现场的规范、标准、操作规程
15
6
安全设备和工艺的选用
·选用国家明令淘汰的设备或工艺，扣10分
·选用国家推荐的新设备、新工艺、新材料，或有市级以上安全生产技术成果，加5分
抽查施工组
织设计和专
项方案及其
他记录
10
分项评分
100
评价人员：
年月日
注：
表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。
表A.0.4设备与设施管理分项评分
序号
评分项目
评分标准
评分方法
应得分
企业自评分
评价单位评分
1
设备安全
管理
·未制定设备（包括应急救援器材）安装（拆除）、验收、检测、使用、定期保养、维修、改造和报废制度或制度不完善、不齐全，扣10～25分
·购置的设备，无生产许可证和产品合格证或证书不齐全，扣10～25分
·设备未按规定安装（拆除）、验收、检测、使用、保养、维修、改造和报废，扣5～15分
·向不具备相应资质的企业和个人出租或租用设备，扣10～25分
·无企业设备管理档案台账，扣5分
·设备租赁合同未约定各自安全生产管理职责，扣5～10分
查企业设备安全管理制度，查企业设备清单和管理档案，抽查施工现场设备及管理资料
25
2
大型设备装拆安全控制
·装拆由不具备相应资质的单位或不具备相应资格的人员承担，扣25分
·大型起重设备装拆未经审批的专项方案，扣10分
·装拆未按规定做好监控和管理，扣10分
·未按规定检测或检测不合格即投入使用，扣10分
抽查企业备份或施工现场方案及实施记录
25
3
安全设施和防护
管理
·企业对施工现场的平面布置和有较大危险因素的场所及有关设施、设备缺乏安全警示标志的统一规定，扣5分
·安全防护措施和警示、警告标识不符合安全色与安全标志规定要求，扣5分
查相关规定，抽查施工现场
20
4
特种设备
管理
·未按规定制定管理要求或无专人管理，扣10分
·未按规定检测合格后投入使用，扣10分
抽查施工现场
15
5
安全检查测试工具管理
·未按有关规定配备相应的安全检测工具，扣5分
·配备的安全检测工具无生产许可证和产品合格证或证件不齐全，扣5分
·安全检测工具未按规定进行复检，扣5分
查相关记录，
抽查施工现
场检测工具
15
分项评分
100
评价人员：
年月日
B施工企业安全生产业绩评分
表B.0.1安全生产业绩单项评分
序号
评分项目
评分标准
评分方法
应得分
企业自评分
评价单位评分
1
生产安全
事故控制
·安全事故累计死亡人数2人，扣30分
·安全事故累计死亡人数1人，扣20分
·重伤事故年重伤率大于0.60/00，扣15分
·一般事故年平均月频率大于30/00，扣10分
·瞒报重大事故，扣30分
查事故报表和事故档案
30
2
安全生产
奖罚
·受到降级、暂扣资质证书处罚，扣25分
·各类检查中项目因存在安全隐患被指令停工整改，每起扣5～10分
·受建设行政主管部门警告处分，每起扣5分
·受建设行政主管部门经济处罚，每起扣10分
·文明工地，国家级每项加15分，省级加8分，地市级加5分，县级加2分
·安全标化工地，省级加3分，地市级加2分，县级加1分
·安全生产先进单位，省级加5分，地市级加3分，县级加2分
查各级行政主管部门管理信息资料，各类有效证明材料
25
3
项目施工
安全检查
·按JGJ59—99《建筑施工安全检查标准》对施工现场进行各级大检查，项目合格率低于100%，每低于1%扣1分，检查优良率低于30%，每低于1%扣1分
·省级及以上安全检查通报表扬，每项加3分；地市级安全生产通报表扬，每项加2分
·省级及以上安全检查通报批评，每项扣3分；地市级安全生产通报批评，每项扣2分
·因不文明施工引起投诉，每起扣2分
·未按建设安全主管部门签发的安全隐患整改指令书落实整改，扣5～10分
查各级行
政主管部
门管理部
门管理信
息资料，
各类有效
证明材料
25
4
安全生产管理体系推行
·企业未贯彻安全生产管理体系标准，扣20分
·施工现场未推行安全生产管理体系，扣5～15分
·施工现场安全生产管理体系推行率低于100%，每低1%扣1分
查企业相应管理
资料
20
单项评分
100
评价人员：
年月日
附录C施工企业安全生产评价汇总表
企业名称：
经济类型：
在册人数：
人
资质等级：
上年度施工产值：
万元
安全生产条件单项评价
安全生产业绩单项评价
序号
评分分项
实得分
（满分100分）
单项评分实得分
（满分100分）
①
安全生产管理制度
②
资质、机构与人员管理
③
安全技术管理
④
设备与设施管理
单项评分实得分
①×0.3＋②×0.2＋③×0.3＋④×0.2
分项评分表的实得分为零
的评分项目数（个）
分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个）
单项评价等级
单项评价等级
安全生产能力
综合评价等级
评价意见：
评价负责人
（签名）
评价人员
（签名）
单位（企业/评价单位）：
年月日
（注：
此表一式两份，企业与评价单位各一份）
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