住院病历书写格式.docx

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住院病历书写格式

住院病历书写格式

住院病历书写格式

（一）一般项目

　　姓名：

籍贯：

　　性别：

现住址：

　　年龄：

工作单位：

　　婚姻：

人院日期：

　　职业：

记录日期：

　　民族：

病史陈述者：

（注明可靠性）

　　一般项目必须逐项认真填写。

注意年龄要写岁数，不得写“成”、“孩”、“老”;职业应具体写明工作和职务名称；籍贯指出生地点；住址农村详至自然村、门牌号，城市详至街道、门牌号码、单元号等，工厂要求写到车间班组，机关要求写到科室；人院日期要注明人院时间（年、月、日、时）；病史陈述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等，儿童应写其父（母）姓名及工作单位、地点。

（二）病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。

　　1.主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。

力求简明扼要。

主诉多于一项者，则按发生的先后次序分别列出。

　　2.现病史现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细叙述疾病发生发展变化的过程及诊疗情况。

主要包括：

（1）发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因（必要时包括起病前的有关情况）。

（2）主要症状（或体征）的发生和发展情况注意描述主要症状（或体征）出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。

对慢性病以及旧病复发的患者，应详细记录第一次发作的情况，以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。

　　（3）伴随症状注意其特点及变化。

对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）应详细加以说明。

　　（4）与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开始。

　　（5）诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。

　　（6）发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。

　　现病史内容力求概括、精练，重点突出，主次分明。

　　3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。

应注意追问与本次发病有关的既往病史；预防接种及传染病接触史；手术或外伤史及过敏史。

为了预防遗漏，可按系统结合有关症状进行查询及描写。

（1）呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系；咳（咯）痰的特点、颜色、豁稠度和气味等；咯血的性状、颜色和量；呼吸困难的性质、程度和出现的时间；胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等；既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。

并了解职业性质、工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。

（2）循环系统有无心悸，发生的时间与诱因；有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间；有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法；呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位关系；有无水肿，水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜的改变；有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。

既往是否有过类似的症状。

有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。

女性患者应询问妊娠、分娩时的情况

　　（3）消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述症状与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响；呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重；排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重；患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染；体力、体重的改变。

此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。

　　（4）泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等；有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛；既往有无咽炎、高血压、（）水肿、出血等病史；有无铅、汞化学毒物中毒史

　　（5）造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等；皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿；有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等；营养、消化和吸收情况；有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史

　　（6）内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉孪；性格、智力、体格、性器官的发育。

骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变；有无外伤、手术、产后出血；亲属的健康状况。

　　（7）神经系统有无头痛（部位、性质、时间）、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。

如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能等

　　（8）肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等；有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。

　　4.个人史包括以下内容：

　　出生、成长及居留的地点和时间。

　　生活及饮食习惯、烟酒嗜好（包括摄人量和持续时间）。

　　过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况；有无经常与有害物质及传染病接触史。

　　精神状态、性格，有无重大精神创伤史。

　　对儿童患者，除需了解母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。

　　5.婚姻、月经及生育史

（1）婚姻史结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况，若配偶已死亡应记录死亡原因及时间。

（2）月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期；月经的颜色、量；有无痛经、白带；有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史；妊娠胎次、分娩次数，计划生育情况。

近亲结婚者亦应写明。

　　6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的健康情况。

　　父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况和年龄，有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。

如已死亡，记录死亡原因及年龄。

　　有无传染病史及与遗传有关的疾病。

必要时绘出家系图表。

　　必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状况。

　　（三）体格检查体格检查必须认真仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重。

又不遗漏阳性体征。

对患者既要和蔼，又要严肃。

在查体时要集中精力，手法轻柔，注意患者的反应，冷天要注意保暖。

对危、重、急症患者可先重点检查，及时抢救，不要过多搬动，以免加重病情，待病情稳定后再做详细检查。

体格检查的具体内容是：

　　1一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫、辗转体位），面部表情（安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲状腺功能亢进病容等），意识状态（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况），姿势、步态（有无异常姿势、步态）。

　　2.皮肤及勃膜颜色（潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下结节或包块，水肿，湿疹，弹性，溃疡，疤痕及压痛，毛发分布及皮下脂肪。

　　3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度，有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。

　　4.头部及其器官

（1）头颅大小，形状，压痛，结节，肿块，疤痕，头发（疏密、光泽、分布）。

婴儿患者要记录前因门大小，饱满或凹陷。

（2）眼眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（浮肿、下垂、运动、内外翻），眼球（凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（透明、云翁、白斑、溃疡、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光反射及调节反应），视力，视野，眼底（必要时检查）。

　　（3）耳外形，听力，外耳道分泌物，乳突压痛

　　（4）鼻外形，鼻翼扇动，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻窦压痛。

　　（5）口腔气味，唾液分泌。

　　“唇颜色（苍白，发组），畸形，疤疹，较裂，溃疡色素沉着，口角偏斜等

　　2）牙齿龋齿，缺齿，义齿，残根，牙不齐（以-+-标明位置）。

　　3）齿眼色泽，肿胀，溃疡，溢脓，出血，铅线

　　4）口腔猫膜溃疡，出血，充血，渗出物，钻膜斑疹，白斑，腮腺开口。

　　5）舌形态，舌苔，乳头，异常色素，溃疡，运动，震颤，偏斜等。

　　6）扁桃体大小，充血，渗出物，假膜，脓栓。

　　（6）咽充血，肿胀，后壁滤泡增生，分泌物，假膜，脓栓。

　　（7）喉发音清晰，沙哑，喘鸣，失音。

　　5.颈部是否对称。

有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈静脉异常搏动。

气管位置，甲状腺（大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等）。

　　6.胸部胸廓（对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲张），呼吸（频率、节律、深度），乳房（对称、包块、压痛、乳头分泌物、内陷），皮肤。

（1）肺脏

　　1）视诊呼吸运动（两侧对比：

对称、不对称、增强、减弱），肋间隙（正常、增宽、变窄）。

　　2）触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　3）叩诊叩诊音（清、浊、实、过清音、鼓音），肺尖宽度，肺下界肺下缘移动度。

　　4）听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音，有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、语音传导等。

记录其异常改变的部位及范围。

（2）心脏及血管

　　1）视诊心尖搏动的位置、范围、强度。

心前区有无异常隆起及搏动，其部位、范围等。

　　2）触诊心尖搏动（位置、范围、性质），有无震颤（部位、期间）、心包摩擦感。

　　3）叩诊心脏相对浊音界，用左右2、3、4、5肋间距正中线的距离（cm）表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。

　　4）听诊心率、心律〔有心律失常时详细记录其特点），心音（强度、分裂、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、期间、强度、传导方向），心包摩擦音。

　　5）血管挠动脉、脉搏频率、节律（规则、不规则、脉搏短细），强度（两侧对比），动脉壁的性质、紧张度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。

　　主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。

　　周围血管毛细血管搏动、枪击音。

　　7.腹部主要包括以下几个方面。

另外，有腹水时，测量腹围。

（1）视诊外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无瘫痕、皮疹，色素、条纹，呼吸运动，脐周围静脉是否曲张及血流方向，胃型及胃肠蠕动波，庙，上腹部搏动等。

（2）触诊腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动，膀胧膨胀，包块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等）

　　1）肝脏大小（右锁骨中线肋下与剑突下的大小，以cm表示），边缘的钝锐，质地、压痛、表面光滑或结节感。

　　2）脾脏大小、质地、压痛、切迹、表面及边缘情况。

脾脏大小的测量，限于中等以上脾大之测量。

　　3）胆囊可否触及，大小、形态、压痛。

　　4）肾脏可否触及，大小、形态、压痛、硬度、移动度。

输尿管有无压痛。

　　（3）叩诊肝浊音界、肝区叩击痛，肾区击痛，移动性浊音，高度鼓音

　　（4）听诊肠鸣音（正常、增强、减弱、消失），有无气过水音，血管杂音，胎心音。

　　8.肛门及直肠有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔，直肠指诊（有无狭窄，括约肌紧张度，触痛，内痔），前列腺大小、硬度、压痛。

肛检后应注意指套的颜色，有无血染，特别注意有无触及包块（大小、位置。

硬度、光滑度、移动度）。

　　9.外生殖器阴毛分布及其形状，有无畸形、炎症、溃疡，包皮（过长、包茎），睾丸，附睾（大小、硬度、压痛），有无隐睾，阴囊肿大，鞘膜积液及其透明度，精索静脉曲张等。

女性生殖器如需检查，须请妇科医生或在女工作人员的陪同下进行。

　　10.脊柱及四肢

（1）脊柱有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛，运动度。

（2）四肢有无畸形、杵状指（趾），静脉曲张，四肢动脉搏动（足背、胫后、胭窝），骨折，骨擦音，关节（红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形），有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌张力增强。

　　11,神经系统

（1）生理反射检查膝反射，跟腱反射，肱二、三头肌反射，腹壁反射，睾丸反射，角膜反射。

（2）病理反射巴宾斯基征，奥本海姆征，戈登征，克匿格征，布鲁金斯基征。

　　（3）其他必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查

　　（四）实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查及器械检查，如x线、心电图、超声波、肺功能、ct、核医学检查等

　　（五）病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反映基本病情，提示诊断依据。

专科所见主要记录专科的特殊情况，如外科所见、妇科所见等。

　　（六）初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出，与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。

诊断应包括病因、病理解剖诊断、症状诊断和病理生理诊断（功能分级诊断）。

　　（七）记录者签字签字应写在病历最后的右下方，要签全名。

实习、进修医师在自己的签名上画一条斜线（/xxxx），以便上级医师修改后签字。