二甲评审细则职能部门相关项目.docx

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二甲评审细则职能部门相关项目

1、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

2、主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

3、职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。

4、.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，

5、保障患者合法权益的相关制度医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

6、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

7、有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况有主管职能部门监督检查。

8、医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。

有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。

9、有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

10、履行查对制度，识别“患者身份”，各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

11、有开具医嘱相关制度与规范。

医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程，口头医嘱的相关制度与流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

12、临床危急值报告制度及流程。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

13、有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【B】1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

2.术前准备制度落实，执行率≥95%。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

14、有手术部位识别标示相关制度与流程。

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【B】涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

【A】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

15、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

手术核查手术风险评估执行率≥95%。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（内科和牙科等部门的操作），

16、加强特殊药物管理，提高用药安全，严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

17、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，对重大不安全事件进行根本原因分析。

18、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

19、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

有科室质量与安全管理工作计划并实施。

有科室质量与安全管理制度并落实。

有科室质量与安全管理的各项工作记录。

对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析

20、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，有主管职能部门监管。

职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施

21、核心制度有科室的培训、落实，.有主管职能部门监管。

【B】院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

22、有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

【B】对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

23、三基”培训及考核制度

24、对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。

防范医疗风险的相关教育与培训

25、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

26、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

27、职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

28、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

29、职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。

30、对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

每季度对监测信息进行汇总与分析。

提出持续改进措施。

31、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。

对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

【B】每季度对相关信息进行汇总与分析。

提出持续改进措施。

32、【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序2.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

【B】职能部门对上述工作履行监管职责。

33、【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

3.对医务人员进行相关培训与教育。

【B】职能部门履行监督职责。

34、抗菌药物使用实行三级管理临床医师经过培训考核合格后方可授予三级管理的处方权。

35、【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。

2.按处方（医嘱）由药剂科集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。

3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。

【B】有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

36、【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。

2.有评价用药情况的记录。

3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

【B】有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

37、【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

【B】1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。

38、【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程。

2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。

【B】1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。

2.有医师外出会诊管理的制度与流程。

【A】1.主管职能部门履行监管职责。

2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

39、职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

40、【C】患者出院小结记录主要内容完整与住院病历记录内容一致有责任医师签名。

【B】病历记录内容保持一致。

1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

41、【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

【B】职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

42、【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录.【B】

职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施、

43、【C.】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3.有职能部门监管。

【B】职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

44、【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。

2.工作流程符合医院感染控制原则3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。

4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

45、【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。

【B】职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

46、职能部门对病情评估制度制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

47、【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

48、【C】对临床科室手术医师进行知情同意相关制度与程序教育与培训。

【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

49、【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

2.有明确需要报告审批的手术目录。

3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

4.相关人员知晓上述制度与流程.【B】职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

50、【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。

2.对相关人员进行教育与培训。

3.相关人员知晓上述制度和流程。

【B】1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

51、【C】1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。

2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

3.对相关人员进行培训。

4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

【B】1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

52、【C】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。

2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。

3.相关人员知晓上述规定。

【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

53、【C】1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。

2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

3.相关人员知晓上述制度及流程。

【B】1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

54、【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。

2.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

55、【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。

2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

56、【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6.进行质量与安全管理培训与教育.【B】1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

57、职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

58、职能部门对麻醉医师资格分级授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

59、【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

【B】麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】麻醉医师继续教育达标率≥95%。

60、【C】1.有患者麻醉前病情评估制度。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B】职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施

61、【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

【B】1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

62、【C】1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【B】职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

63、【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【B】职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

64、【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。

【B】职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

65、【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

【B】职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

66、【C】1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.有手术用血前评估和用血疗效评估。

4.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

【B】1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改

67、【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

【B】1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

68、医护人员经过专业培训掌握重症医学的基本技能要求具备独立工作能力。

69、【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

70、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

【B】对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。

【A】有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

71、有多学科协作与支持机制。

通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。

2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。

72、【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

【B】科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

【A】有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

73、【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

【B】职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

74、【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3.有明确的质量与安全指标，【B】1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

75、开展传染病相关制度、规范的培训。

根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。

76、【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。

3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。

【B】1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。

3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

77、【C】1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。

2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。

3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。

【B】职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。

78、职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。

79、【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。

2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。

3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

【B】1.科室内定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

80、【C】1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

3.落实药物不良反应监测报告制度。

4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。

5.相关人员知晓本相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。

81、【C】1.按照卫生部相关要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

【B】职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

82、【C】1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

【B】职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

83、【C】1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。

【B】职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

84、【C】1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

2.有康复意外紧急处置预案与流程。

3.对相关人员有上述内容培训与考核。

4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

【B】职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

85、【C】1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

【B】职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

86、【C】1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。

5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

【B】职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

87、【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。

2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

【B】职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改

88、【C】1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。

2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。

3.执业医师经过相关专业培训具备相应资格执业范围与执业资格范围相符。

4.有创操作实行资格授权制。

【B】1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。

2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。

3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。

89、有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。

90、按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程，职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。

91、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。

92、医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训考核工作