综合评审申请材料模板.docx

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综合评审申请材料模板

附件2

综合评审申请材料

（模板）

XXXXXXX公司

XX年XX月XX日

企业申请材料承诺书

本企业承诺提供的全部申请材料真实、有效，并承担因失实带来的后果和责任。

申请企业名称（加盖公章）

年月日

一、企业基本信息表

企业名称

目前从事的水路运输业务经营范围

（依次列出所取得的国内、国际、港澳台水路运输经营许可证件记载的经营范围）

申请新增船舶

运力类型

1.油船□

2.化学品船□

3.液化气船□

注：

以上只能选择其中的一项，同时申请新增多个业务领域船舶运力的，每种类型船舶运力需分别提供申请材料。

申请企业基本情况

法定代表人

营业执照编号

注册地址

邮政编码

联系人

联系电话

申请运力情况

序号

船舶名称

船舶类型

总吨

（吨）

载重吨

（吨）

载气量

（立方米）

1

2

....

....

总计

注：

船舶类型包括油船、化学品船（油化两用船）、液化气船等；

二、评审主要内容材料

（一）企业有关资质条件符合度情况。

1．安全管理体系建立情况。

企业经营船舶中适用于《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（NSM规则）、《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》（ISM规则）的船舶种类有。

（1）企业已/尚未取得《航运公司安全营运与防污染能力符合证明》（以下简称DOC证书），若已取得DOC证书，其覆盖的船舶种类有。

（2）企业已/尚未取得交通运输安全生产标准化达标证书，若已取得标准化达标证书，其证书等级为。

（3）企业将经营的适用NSM规则和ISM规则的船舶委托船舶管理公司代为管理的船舶种类有。

若企业与委托的船舶管理公司存在控股关系或者为同一控股股东，具体关系为。

相关证明材料详见附件一（1-4）。

2.安全管理体系运行情况。

近三年（2016年7月1日至2019年6月30日，下同）内，企业及其所经营船舶有/没有因安全管理问题被审核发证机构实施附加审核。

如有，被审核发证机构实施附加审核的具体日期（年月日，下同）为。

相关证明材料详见附件二（5-6）。

3.与企业直接订立劳动合同的高级船员情况。

按照《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》要求，企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶应配备的高级船员为人，目前，在企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶上持续服务超过三年的高级船员人，占应配备高级船员的比例为%。

相关证明材料详见附件三（7）。

4.海务机务管理人员情况。

沿海散装液体危险货物船舶运输方面，企业现有专职海务机务管理人员共人，其中在企业连续三年以上从事该项工作的人员有人，占比%。

相关证明材料详见附件四（8-9）。

（二）企业安全绿色发展情况。

5.船舶入级情况。

企业经营的中国籍船舶共艘，其中，取得CCS入级证书的中国籍船舶有艘，占比%。

相关证明材料详见附件五（10-11）。

6.船旗国检查（FSC）情况。

近三年内，企业所经营的中国籍船舶在FSC检查中有/没有被滞留的情况，如有，最近一次被滞留船舶的船名是，具体日期为。

7.重点跟踪船舶情况。

近三年内，企业经营的中国籍船舶有/没有被我国海事管理机构列入“重点跟踪船舶”名单。

如有，最近一次被列入“重点跟踪船舶”的船名是，具体日期为。

8.船舶事故情况。

近三年内，企业经营的中国籍船舶发生事故的情况为：

负对等及以上责任的小事故起,船名和具体日期为；负对等及以上责任的一般事故起，船名和具体日期为。

9.船舶违章处罚情况。

近三年内，企业所有经营的中国籍船舶有/没有因违反通航管理相关规定被海事管理机构实施行政处罚。

如有，最近一次被处罚的船舶船名为，具体日期为。

10.拟申请运力情况。

企业拟申请运力船龄年。

11.船舶发动机污染物排放水平情况。

企业所有经营的中国籍船舶共艘，其中，船舶发动机氮氧化物排放限制达到《国际防止船舶造成污染公约》第Ⅱ或第Ⅲ阶段限值要求的船舶有艘、占比%。

相关证明材料详见附件五（10、12）。

12.遵守排放控制区要求情况。

企业在遵守我国船舶排放控制区政策方面，近三年内经营的所有船舶受到我国海事管理机构处罚共次，船名和具体日期为。

13.船舶水污染物排放控制情况。

企业在遵守我国船舶水污染物排放有关规定方面，近三年内经营的所有船舶受到我国海事管理机构处罚共次，船名和具体日期为。

（三）企业守法诚信及服务情况。

14.企业安全诚信情况。

在海事管理机构近三次的安全诚信公司评选中，企业有/没有被评为“安全诚信公司”，如有，被评选的年份分别为，被评选为“安全诚信公司”后有/没有被撤销资格。

15.船舶安全诚信情况。

在海事管理机构近三次的安全诚信船舶评选中，企业经营的中国籍船舶中有/没有船舶被评为安全诚信船舶。

如有，具体船名和被评选的年份分别为，被评为安全诚信船舶后有/没有被撤销资格，被撤销资格的船舶船名和具体日期为。

16.企业信用信息情况。

近5年内，企业有/没有因信用问题被交通运输主管部门列为重点关注（监管）名单。

如有，最近一次被部门列入重点关注（监管）名单，具体日期为。

17.通过年度核查和日常动态监管检查情况。

近2年内，企业在国内水路运输年度核查和管理部门实施的日常动态监管检查中，有/没有受到过行政处罚；有/没有整改事项，如有整改事项，共有项，其中，已整改到位的项，未整改到位的项。

（四）企业生产经营业绩情况。

18.资产负债情况。

税务服务相关系统的财务报表显示企业资产负债率为%。

相关说明材料详见附件六（13）。

19.企业征信情况。

中国人民银行征信中心关于企业的信用报告显示，企业当前负债信息记录是/否全部为正常类；若不是全部为正常类，关注类个，不良（违规）类个。

相关证明材料详见附件七（14）。

20.运营经验情况。

企业现有散装液体危险货物船舶运输经营资质（含国际、国内、港澳台水路运输）中最长年限的经营资质为，取得的日期为。

（五）扣分项目情况。

21.发生一般或较大及以上安全事故情况。

近三年内，企业经营的中国籍船舶有/没有发生过负对等及以上责任的较大及以上事故或2起一般事故，如有，船名和具体日期为。

22.严重违法失信情况和被海事管理机构重点跟踪情况。

近三年内，企业有/没有被列入全国水路运输领域联合惩戒对象名单或被我国海事管理机构列为重点跟踪企业名单。

23.安全管理体系被跟踪审核情况。

近三年内，企业安全管理体系有/没有被审核发证机构实施过跟踪审核。

24.新增运力经营权、所有权变更情况。

近两年内，企业有/没有将通过综合评审新增的同类型船舶运力投入营运未满3年即转让所有权或变更经营权的情况，如有，具体船名及IMO编号或船舶识别号为。

相关证明材料详见附件八（15）。

三、相关说明材料（附件）

附件一：

1.企业取得的所有水路运输业务经营许可证件（复印件，下同）。

2.企业（或委托的船舶管理公司）DOC证书。

3.企业交通运输安全生产标准化达标证书。

4.企业与船舶管理公司存在控股关系或者为同一控股股东的说明材料。

附件二：

5.近三年企业DOC证书附加审核报告书。

6.企业经营船舶的《安全管理证书》。

附件三：

7.企业与高级船员签订的完整有效的劳动合同，是否在其经营船上工作的证明材料。

附件四：

8.企业专职海务机务管理人员清单（包括姓名、身份证号、适任证书等级与职务、在企业服务起始时间）。

9.企业与专职海务机务管理人员签订的完整有效的劳动合同。

附件五：

10.企业经营的所有船舶清单（包括船名、国籍、船舶IMO号或识别号、入级证书编号、船检登记号、总吨、载重吨、参考载货量或载气量、航行区域、是否符合第Ⅱ或第Ⅲ阶段限值要求）。

11.船舶CCS入级证书首页。

12.船舶柴油机防止空气污染证书（适用于2013年9月1日之前建造的国内航行船舶及2011年1月1日之前建造的国际航行船舶）或其他等效说明材料。

附件六：

13.申请前一个月内打印的税务服务相关系统中的企业资产负债表。

附件七：

14.申请前一个月内打印的中国人民银行征信中心关于企业信用的报告。

附件八：

15.企业将通过综合评审新增的同类型船舶运力投入营运未满3年即转让所有权或变更经营权的情况表（包括序号、船名、船舶类型、船舶经营范围、载重吨/载气量、获得新增运力批准时间、批文号、投入营运时间、转让所有权或变更经营权时间、船舶所有人、船舶经营人）。