流行病2.docx
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流行病2
《流行病学》网上教案
第一章绪论
学时分配：
2学时。
重点内容：
流行病学的概念、原理及应用。
基本内容：
一、概念与研究范围
近数十年来，随着危害人类生命或健康疾病谱的变化，随着医学模式由单纯生物学向生物学、心理学、社会医学相结合模式的转变，流行病学的研究对象、研究方法、研究内容也在不断发展。
到现在为止，比较一致认可的流行病学定义为：
流行病学是研究疾病、健康和卫生事件（healthevent）的分布及其决定因素，通过研究提出合理的预防保健对策和措施，并评价这些对策和措施的效果。
其研究对象已由仅研究传染病扩大到非传染性疾病，又从疾病扩大、引伸到健康和与健康有关的事件；研究内容既包括了描述“分布”，分析“决定因素”，又包括了研究、提出、评价预防、保健的对策与措施。
由此可见流行病学既是一门方法学，又是一门应用性很强的学科。
其研究范围已包括了与人类疾病或健康有关的一切问题。
随着流行病学研究范围与内容的发展及其研究方法的不断深入，以及随着其它相关学科的发展和一些新的学科如分子生物学、评估学的出现，进一步促进了流行病学原有内容的衍化，逐步形成了许多流行病学分支。
如血清流行病学、环境流行病学、职业流行病学、临床流行病学、管理流行病学、移民流行病学、遗传流行病学、分子流行病学、伤害流行病学等等。
二、流行病学原理
（一）疾病分布原理
研究疾病在人群中的表现形式即分布（distribution），根据分布特点，探讨疾病发生或流行的规律，为疾病的预防对策或措施的制订提供依据，是流行病学的基本原理之一。
“疾病”包括所有疾病如传染性疾病、非传染性疾病（如肿瘤、心脑血管病等），健康状况除是否罹患疾病之外，尚包括精神状况、心理状况、环境适应等；与健康有关的卫生事件如灾害、伤害以及卫生服务等等。
“分布”涉及疾病的流行（Epidemic）、爆发（outbreak）和少数病例。
即包含流行状态，也包含了非流行状态；既研究群体中涉及病例数较多的流行过程，也研究涉及少数病例的相对静止状态。
（二）病因论与因果推断
1．疾病病因论十九世纪末，Pasteur等首先证明了某些动物与人类的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可导致不同的疾病。
以后随着病原微生物的不断被发现，逐渐形成了疾病发生的单病因论或特异病因论。
据此Koch等提出了因果关系的判断标准，即Henle-Koch标准。
该病因理论及因果关系的判断标准，在医学科学的进步中曾发挥了重要作用。
随着对疾病发生及流行理论认识的不断深入，以及流行病学研究范围的扩展，人们逐渐发现单一病因并不总以导致疾病的发生，特别是不能适于对一些慢性非传染性疾病的病因探讨。
因此不断有学者提出了一些新的病因学说，逐渐形成了多病因论，形成了当代的病因概念。
如三角模型（Gorden，Ront等）；轮状模型（Susser等），病因网络学说（Macmahon等）。
多病因论与医学模式的转变是同步的，对疾病病因的流行病学研究，特别是对一些病因复杂疾病病因的研究、探讨及其干预提供了理论依据。
2．因果推断原则随着疾病病因理论的不断发展，人们发现Henle-Koch准则已不适应疾病病因的研究需要。
几十年来，许多学者对因、果推论中的准则或标准进行了多次的修正与补充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐渐形成了适应当代流行病学病因研究与疾病控制的因果判断标准。
（三）疾病控制与促进健康的策略根据传染病的流行理论建立起来的消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群的疾病控制对策在对传染性疾病的预防、控制中曾经发挥了并将继续发挥其重大的作用。
如在我国，新中国成立以来，在“预防为主”的卫生政策指引下，传染病得到了非常有效的控制，许多烈性传染病及寄生虫病被消灭或被控制。
80年代以后我国急性传染病已逐渐转变为以痢疾、病毒性肝炎等高发病率低死亡率的肠道传染病为主，传染病在城乡居民死因构成中的位次均已从解放初期的第1位退至第10位左右。
在对慢性非传染性疾病发生、流行及其控制的研究、探讨中，逐渐形成并不断完善了三级预防的概念。
第一级预防亦称病因预防，即针对与疾病发生与流行有关的因素采取对策，避免或减少对危险因素的暴露，从而减少或延缓疾病的发生；第二级预防即通过一定的措施如疾病筛检、普查等早期发现病人，从而及早治疗以提高治愈率，减低疾病对人类的危害；第三级预防即对患者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，减少并发症的发生，提高生存率、提高生存质量等。
除上述外，对疾病的控制与促进人类健康的对策亦逐渐体现在对相关的公共卫生政策的影响上。
因为对一项公共卫生政策的制订，流行病学不仅可为决策者提供制订正确政策的依据，也可根据对相关问题的研究结果向决策者提出具体的政策建议。
国际流行病学协会（InternationalEpidemiologyAssociation，IEA），在全球性或地区性国际学术会议上曾多次围绕“流行病学与卫生政策（EpidemiologyandPublicHealthPolicy）予以讨论、探讨。
三、研究方法
随着流行病学的应用实践以及相关学科的不断发展，流行病学的研究方法已逐渐形成了一系列的研究类型，并不断丰富与完善。
如描述性研究方法、分析性研究方法、实验性研究方法以及个案调查、爆发调查等等，已能适应各类流行病学研究和实际流行病学工作的需要。
流行病学研究方法的类型按设计特点一般分为四类，即描述性研究、分析性研究、实验性研究与理论性研究。
这是流行病学研究方法的基本类型（附表）。
相对于实验性研究与理论性研究，描述性研究与分析性研究通常被称为观察性研究或观察法。
因为在这两类研究中，研究者均不能控制研究的条件（如暴露因素），仅是根据研究对象的实际情况进行的观察研究。
若据此，可以将流行病学的基本研究方法分为三类，即观察性研究、实验性研究与理论性研究。
若按工作性质分类，还可以分为个例调查、爆发调查，公共卫生监测及专题流行病学调查等，因为这些均为常规工作或常规工作需要而进行的调查研究。
附表流行病学研究方法的基本类型与代表性方法
研究类型代表性方法
（1）描述性研究
现况研究
筛检
生态学研究
（2）分析性研究
病例对照研究
队列研究
（3）实验性研究
临床试验
现场试验
社区试验
（4）理论性研究流行病学数学模型
三、流行病学的应用
（一）疾病预防与健康促进
1．疾病控制的对策与措施
流行病学研究不仅可为一个国家、一个地区疾病控制的对策与措施的制定提供科学依据，也可凭借自身的学科优势针对具体的疾病或危害，提出具体的预防或控制的对策与措施建议或相应的卫生政策建议。
为此WHO在其“2000年人人享有卫生保健”战略中，非常注重流行病学的作用，认为流行病学不仅对研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的卫生政策的一个重要手段。
1984年第41届世界卫生大会曾形成决议，要求各会员国“更好的发挥流行病学的作用”，并号召世界流行病学家与WHO的密切合作。
2．在“健康促进”中的作用
健康促进（healthpromotion）是为导致健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境（社会、政治、经济、政策、法规、组织等）支持相结合的策略，即是把个人选择和社会对健康的责任综合起来，以创造更健康的未来的一种人和环境之间的调节策略。
健康促进的目的是促进积极的健康行为，提高人民的卫生知识，创造有利于健康的环境，提高人群或个人应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病，提高生活质量。
近年来健康促进的实践在越来越多的国家发展，我国也非常注重此项工作。
预计在21世纪健康促进将会得到很大的发展，在预防疾病、保障我国人民健康中发挥积极作用。
在其各个阶段流行病学的作用都是必不可少的。
为此IEA第11届国际流行病学学术大会曾以“流行病学与健康促进”（EpidemiologyandHealthpromotion）为主题，对流行病学在“健康促进”中的作用进行了较为深入、细致的探讨。
（二）疾病的监测
（三）疾病病因与影响流行的因素
许多疾病特别是一些慢性非传染性疾病的病因未明，一些疾病的发生与流行与许多因素有关。
探讨疾病病因，阐明与疾病（或健康状况、卫生事件等）发生与流行有关的因素，是控制疾病，促进人类健康的关键所在。
流行病学的研究方法类型具备了解决此类问题的逻辑需要，其方法学特点如定量测量，偏倚的控制，因果推论技术等，使其对研究疾病病因或危险因素有明显的学科优势。
应用流行病学方法探讨疾病病因与流行因素的范例有许多。
如历史上Johnsnow关于霍乱致病因子及传播途径的研究；Lind关于坏血病的病因研究等。
近几十年来如20世纪40年代Topping等对Q热传染源及其传播途径的研究；50年代日本水俣病的病因研究；60年代海豹样畸形与母亲孕期服用反应停（thalidomide）的关系研究；80年代美国疾病控制中心（CDC）等对月经棉条（tampon）与中毒性休克综合症关系的研究；以及众所周知的吸烟及被动吸烟与肺癌，HBV感染与肝癌，心脑血管病与高脂血症、高血压、吸烟等的关系等。
以流行病学方法探讨疾病的病因及其危险因素在我国亦有许多典型的例子。
如20世纪50年代对新疆“察布查尔病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年以后我国许多地区的产棉区，先后出现原因不明的“烧热病”，后经调查证明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。
1972年上海地区发生了大规模皮炎流行，研究发现是由桑毛虫的毒毛所致。
80年代，为研究流行于全国各地的“不明原因脑炎”的病因，我国学者综合运用多种流行病学方法，历时数年，最终发现是由“驱虫药（TMS，LMS）”引起的药害事件（郑荣远，1996）。
此外近年来，我国许多学者对一些慢性非传染性疾病的病因或危险因素进行了大量研究，如肿瘤、食管癌、高血压、脑卒中、糖尿病以及其它与人们健康有关的问题如伤害等，为这些疾病或卫生事件的预防与控制提供了大量的数据。
（四）疾病诊断、治疗与预防措施评价
1．疾病的自然史
疾病的自然史（naturalhistory），即疾病的自然过程。
疾病就个体而言有其自然发展过程，如传染病的潜伏期、前驱期、临床症状期、恢复期。
就群体而言，各类疾病在人群中也有其自然发生、发展的规律。
应用流行病学方法可以研究、阐明疾病的自然史。
了解疾病的自然史即有助于临床诊断、治疗，也有助于对其预防与控制。
2．临床诊断、治疗方法的评价
随着相关学科及科学技术的不断发展，新的诊断技术或方法，新的治疗药物或措施层出不穷。
某种新的诊断方法的诊断价值如何？
某种新的治疗药物、治疗措施的疗效如何？
是否可予推广应用？
等问题可应用流行病学方法予以评价。
从而对这些新的诊断技术、治疗有一个科学的认识，以便在临床实践中正确应用。
此外在临床实践中还涉及对治疗药物或方法的不良反应的评价以及疾病的预后分析等，这些均属临床流行病学的研究范畴。
3．疾病的预防措施评价
如前所述，对某种预防疾病的措施或方法，如一种新的预防接种制剂，一项预防疾病的措施如食盐加碘、饮水加氟等的效果，可以前述实验流行病学的方法予以评价。
（赵仲堂）
第二章疾病的分布
学时分配：
4学时。
重点内容：
发病率、患病率、死亡率、病死率以及PYLL和DALY；疾病流行强度；人群、时间、地区分布特征。
基本内容：
疾病的分布（distributionofdisease）是指通过观察疾病在人群的中发生、发展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象。
是流行病学研究的起点和基础。
是一个变化的动态过程。
第一节疾病频率测量指标
一、发病指标
（一）发病率（incidence）
1．定义表示在一定期内、一定人群中某病新病例出现的频率。
k=100%，1000/千，或10000/万，……
2．分子分母的确定分子是一定期间内的新发病人数。
若在观察期间内一个人多次患病时，则应多次计为新发病例数，如流感、腹泻等。
对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断时间作为发病时间。
分母中所确定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，不应计入分母。
但在实际工作中，描述某些地区集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。
发病率可按不同特征（年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。
但对比不同资料时，应进行发病率的标准化。
3．应用在流行病学中，可用作描述疾病的分布，通过比较某病不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施的效果。
（二）罹患率（attackrate）
通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。
观察时间可以日、周、旬、月等为单位。
（三）患病率（prevlencerate）
1．定义亦称现患率。
是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（新、旧病例）所占的比例。
可按时间不同分为期间患病率和时点患病率。
时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。
而期间患病率通常超过一个月。
k=100%，1000/千，或10000/万，……
期间患病率实际上等于某一特定期间内开始时的患病率加上该期间内的发病率。
2．影响患病率升高、降低的原因
（1）升高的因素包括：
病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加；病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；报告率提高。
（2）降低的因素包括：
病死率高；新病例减少，健康者迁入；病例迁出。
3．患病率与发病率、病程的关系
当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病和病程的关系为：
4．患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。
（四）感染率（infectionrate）
是指在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。
其性质与患病率相似。
（五）续发率（secondaryattackrate，SAR）
指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。
（六）病残率（disabilityrate）
在一人群中，在一定期间内每百（千，万，十万）人中实际存在的病残人数。
可说明病残在人群中发生的频率，也可对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。
二、死亡指标
（一）死亡率（mortalityrate）
1．定义表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病的频率，是测量人群死亡危险最常用的指标。
k=100%，1000/千，或10000/万，……
死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率，也称粗死亡率。
死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。
比较不同地区死亡率时因人口构成不同，也需要先对死亡率进行标化。
2．应用死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。
既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。
（二）病死率（fatalityrate）
1．定义是表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
2．应用该指标表示确诊疾病的死亡概率，它可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。
（三）生存率（survivalrate）
1．定义是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。
2．应用该指标反映了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。
在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常应用。
（四）累积死亡（发病）率[cumulativemortality（incidence）rate]
指在一定时间内死亡（发病）人数占某确定人群中的比例，多用百分率来表示。
通常说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率由各年龄死亡专率相加获得。
为全面评价疾病的危害和人群的生命质量，近年来出现的应用较多的新指标潜在减寿年数（PYLL）和伤残调整寿命年（DALY）。
1．PYLL（potentialyearsof lifelost）是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总合，即是指死亡所造成的寿命损失。
该指标与死亡密切相关。
用该指标来评价疾病对人群健康影响的程度，能消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。
2．DALY（disabilityadjustedlifeyear）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失（yearsoflifelost，YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（yearslivedwithdisability，YLD）两部分。
该指标是一个定量计算因各种疾病造成的早死与伤残对健康寿命年损失的综合指标，即是对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康寿命年的综合测量，是用于测量疾病负担的主要指标之一。
第二节疾病流行强度
定义：
指某种疾病在某一定时间内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度。
常用散发、爆发、流行等来表示。
一、散发（sporadic）
定义：
发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。
确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，适用于范围较大的地区。
二、爆发（outbreak）
指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现的现象。
大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内。
三、流行（epidemic）
某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时。
流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。
四、大流行（pandemic）
有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行。
第三节疾病分布的形式
一、人群分布特征
人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征，有时它们可成为致病的危险因素，这些特征包括：
年龄、民族、性别、职业、收入等。
（一）年龄
年龄与疾病之间的关联比起其它因素的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。
随着年龄不同，大部分疾病的发生频率都有变化。
一般来说，慢性病有随年龄增长而发病率增加的趋势。
急性传染病则随年龄的增加发病率有减少的趋势。
1．研究疾病年龄分布的目的：
（1）分析疾病不同年龄分布的差异，有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。
（2）研究疾病的不同年龄分布，可帮助提出重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防制工作提供依据。
2．年龄分布差异的原因：
（1）免疫水平状况，
（2）暴露病原因子的机会不同。
3．疾病年龄分布的分析方法：
（1）横断面分析（crosssectionalanalysis）主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率，多用于传染病的分析。
（2）出生队列分析（birthcohortanlysis）：
利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的这种方法称出生队列分析方法。
该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。
（二）性别
疾病在男女间存在差异。
其原因为
（1）男女两性暴露或接触致病因素的机会不同。
（2）两性的解剖、生理特点及内分泌等生物性因素有差异。
（3）男女职业中毒发病率不同与妇女较男性有更少的机会从事一些危险性很大的职业有关。
（4）亦可能为两性生活方式、嗜好不同。
（三）职业
健康状态及某些疾病在不同职业间存在差别。
（四）民族
不同民族和种族之间的疾病发病频率和死亡频率可有明显差异。
（五）宗教
某些疾病在不同宗教间存在差别。
（六）婚姻
婚姻状况不同对人的健康有明显的影响。
近亲婚配也影响疾病的人群分布。
（七）流动人口
流动人口对疾病分布具有一定的影响。
二、时间分布特征
研究疾病的时间分布是流行病学研究中最基本最重要的一个方面。
疾病的时间分布包括：
（一）短期波动（rapidfluctuation）
其含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。
（二）季节性（seasonalvariation）
疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。
很多传染病的在季节性上的表现特点为：
（1）严格的季节性多集中在少数几个月内。
（2）季节性升高一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高。
非传染性疾病也有季节性升高的现象。
（三）周期性（cyclicchange）
疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。
（四）长期趋势（长期变异，长期变动）（seculartrend，secularchange）
在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。
三、地区分布特征
各种疾病，包括传染病、非传染病及原因未明疾病均具有地区分布的特点。
了解疾病的不同地区分布，有助于为探讨病因提供线索及拟订防制策略，以便能有效地控制与消灭疾病。
（一）疾病在国家间与国家内的分布
疾病在不同国家间和在同一国家内的不同地区均有差别。
（二）疾病的城乡分布
疾病在城乡间分布表现为有差异。
可能与生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等不同有关。
（三）疾病的地区聚集性（clustering）
指患病或死亡频率明显高于周围地区的情况。
对探讨病因具有重要意义。
（四）地方性疾病
也称地方病（endemicdisease），指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。
判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：
1．该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。
2．在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。
3．迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。
4．人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。
5．当地的易感动物也可发生同样的疾病。
四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。
移民流行病学是这种综合描述的典型。
（贾存显）
第三章病因和病因推断
学时分配：
2学时。
重点内容：
因果联接方式、从统计学联系到因果联系、病因判定的标准。
基本内容：
流行病学研究中的病因和病因推断是分析流行病学的指导框架，对于形成因果思维和正确理解研究结果也是至关重要的。
第一节病因的概念
一、病因的定义概率论的因果观（广义因果律）认为：
原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。
根据广义因果律，Lilienfeld认为：
那些使人群发病概率升高的因素就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时人群疾病频率就会下降。
MacMahon认为因果关联可定义为：
事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。
二、病因模型病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面或因果关系的路径。
由于对因果关系的理解不同，有多种病因模型。
目前具有代表性的因果模型有三种：
1．生态学模型常见的有流行病学三角，以及轮状模型。
2．疾病因素模型该模型将因素分为两个层次：
外围的远因和致病机制的近因。
远因包括社会经济学、环境、心理行为和卫生保健因素。
流行病学的危险因素主要指外围的远因。
3．病因网络（webofcausation）模型根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方
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