审批服务事项申请人填报表精.docx
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审批服务事项申请人填报表精
审批、服务事项申请人填报表
1、附表1设置医疗机构申请书、医疗机构申请执业登记注册书
2、附表2公共场所卫生许可证申请书
3、附表3食品卫生许可证申请书
4、附表4母婴保健技术服务执业许可申请表
5、附表5生活饮用水卫生许可证申请书
6、附表6医师执业注册申请审核表
7、附表7职业病卫生安全申请书
8、附表8外国医师来华短期行医申请表
9、附表9食品广告证明
10、附表10医疗广告审查申请表
11、附表11建设项目职业病危害预价报告审核申请书
12、附表12建设项目职业病防护设施设计审查申请书
13、附表13建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
14、附表14建设项目设计和竣工卫生审查申请书
15、附表15放射诊疗许可申请表
16、附表16《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）：
地址：
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
设置单位（人）：
（章）
年月日
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数
□01.预防保健科□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业
□05.99其他
□03.内科
□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健
□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业
□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业
□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业
□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业
□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业
□03.07内分泌专业□06.99其他
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业□07.儿科
□03.10老年病专业□07.01新生儿专业
□03.99其他□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□04.外科□07.04小儿呼吸专业
□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业
□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业
□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业
□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业
□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业
□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业
□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业
□04.08整形外科专业□07.99其他
□04.99其他
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□05.妇产科□08.02小儿骨科专业
□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业
□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业
代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数
□08.05小儿神经外科专业□14。
医疗美容科
□08.99其他
□15.精神科
□09.儿童保健□15.01精神病专业
□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业
□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业
□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业
□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业
□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业
□09.99其他□15.07司法精神专业
□15.99其他
□10.眼科
□16.传染科
□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业
□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业
□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业
□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业
□11.99其他□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□12.口腔科□16.99其他
□12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科
□12.03正畸专业
□12.04口腔修复专业□18.地方病科
□12.05口腔预防保健专业
□12.99其他□19.肿瘤科
□13.皮肤科□20.急诊医学科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科
□13.99其他
□22.运动医学科
□23.职业病科□32.09介入放射学专业
□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业
□23.02尘肺专业□32.99其他
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业□50.中医科
□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业
代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数
□23.99其他□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□24.临终关怀科□50.04儿科专业
□50.05皮肤科专业
□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□26.麻醉科□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□30.医学检验科□50.10骨伤科专业
□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业
□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业
□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业
□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业
□30.99其他□50.15康复医学专业
□50.16急诊科专业
□31.病理科□50.17预防保健科专业
□50.99其他
□32.医学影像科
□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科
□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学
□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学
□32.04核医学专业□51.03蒙医学
□32.05超声诊断专业□51.04彝医学
□32.06心电诊断专业□51.05傣医学
□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他
□32.08神经肌肉电图专业
□52.中西医结合科
无编码已核定，以及特殊医疗技术项目
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
其他技术人员
高级
副高级
中级
初级
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
技术学历结构：
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员
年龄结构：
年龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
1、γ-刀
13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪
14、自动生化分析仪（10万元以上）
3、全身CT
15、血液透析机
4、头部CT
16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）
5、钴-60治疗仪
17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）
6、加速器
18、X-刀
7、800mAX光机
19、后装治疗仪
8、1000mA以上X光机
20、深部X光治疗机
9、γ-照相机
21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）
10、体外循环机
22、激光治疗仪（100万元以上）
11、腹腔镜
23、中央监护（套数、床数）
12、碎石机
*普通设备
*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业登记提交的文件证件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
设置地
的区（县）卫生局
意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
局长
审批
签字：
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号：
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
建筑面积：
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
主要医疗仪器：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗
人次
出院
人次
医保出院
人次
床位使用率
（%）
手术
人次
出院者占用总床日数
出院者平均住院天数
床位周转次数
家庭病床总床日数
家庭病床在床数
出诊人次
收入来源（万元）
国家拨款
业务收入
专项
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊收入分类（万元）
药品收入
挂号收入
检查收入
手术收入
治疗收入
诊疗收入
其它收入
住院收入分类（万元）
药品收入
床位收入
检查收入
手术收入
治疗收入
诊疗收入
其它收入
支出（万元）
人员工资开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修支出
其它支出
基本工资
补助工资
离退休人员
门诊均次医疗费（元）其中：
药费（元）
住院均次医疗费（元）其中：
药费（元）
住院日均医疗费（元）其中：
药费（元）
医疗费总量控制指标数（万元）
计算机
应用
门诊病人管理（）住院病人管理（）病案首页管理（）医疗统计（）
病房医嘱管理（）药品管理（）营养膳食管理（）后勤管理（）
财务管理（）人事管理（）科研项目管理（）其它（）
医
疗
质
量
三级查房率
（%）
入、出院诊断
符合率（%）
病人死亡率
（%）
院内感染率
（%）
临床诊断与病理诊断符合率（%）
甲级病案率（%）
疑难病例讨论率
（%）
死亡病例讨论率（%）
术前讨论率（%）
手术前后的麻醉访视率（%）
无菌手术切口的甲
级愈合率（%）
等
级
评
审
评审日期
评审综合得分
评审等级确定
评审批准日期
社会对医院满意率（%）
门诊病人满意率（%）
出院病人满意率（%）
附表2
受理编号：
鲁日卫公申（）第号
受理日期：
年月日
公共场所卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
日照市卫生局制
公共场所卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生局窗口。
2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书及申办资料1份（逐页签字或加盖公章；
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码，装订成册。
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
固定资产（万元）
使用面积（m2）
客座数
床位数
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
联系人
邮编
申请许可项目：
生产企业和申报单位保证书
本申报单位保证：
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测得到的数据。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）：
年月日
所附资料目录：
（请在所提供资料前的□内打“√”；新办证提供14项资料，※项为必须提供资料）
※□1、食品卫生许可证申请书；
□2、市级卫生监督部门卫生审查意见书；
※□3、法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）；
※□4、工商局的单位名称预先核准通知书或副本复印件（签字或盖章）；
※□5、生产经营场所使用证明和房产证明复印件（签字或盖章）；
※□从业人员有效健康证和卫生知识培训合格证复印件（签字或盖章）；
※□6、生产经营场所平面图；
□7、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建食品生产经营企业）；
□8、设备目录及设备布局平面图：
※□9、单位卫生管理制度与岗位卫生责任制；
※□10、有关卫生设备、用品有效卫生许可批件和卫生检验报告书复印件（签字或盖章）；
□11、主要卫生设施配置情况；
※□12微小气候卫生监测报告书复印件（出具报告单位盖章）
□13、新建、扩建、改建工程《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目工程竣工验收认可书》复印件（签字或盖章）；
□14、法律法规规定和卫生行政部门要求提供的其它资料。
主管部门意见
（公章）
年月日
收到申请书日期
年月日
卫生监督人员
经办监督员意见
卫生
监督人员
年月日
卫生监督机构审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
年月日
编号：
鲁日卫公证字（）第号
有效期限：
年月日至年月日
备注：
附表3
受理编号：
鲁日卫食申（）第号
受理日期：
年月日
食品卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
日照市卫生局制
食品卫生许可证申请书填写说明
7、本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生局窗口。
8、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
9、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
10、申请书及申办资料1份（逐页签字或加盖公章；
11、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
12、每份资料单独编写页码，装订成册。
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
固定资产（万元）
使用面积（m2）
客座数
床位数
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
联系人
邮编
申请许可项目：
生产企业和申报单位保证书
本申报单位保证：
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测得到的数据。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）：
年月日
所附资料目录：
（请在所提供资料前的□内打“√”；新办证提供18项资料，※项为必须提供资料）
※□1、食品卫生许可证申请书；
□2、市级卫生监督部门卫生审查意见书及食品卫生量化评分表；
※□3、法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）；
※□4、工商局的单位名称预先核准通知书或副本复印件（签字或盖章）；
※□5、生产经营场所使用证明和房产证明复印件（签字或盖章）；
※□从业人员有效健康证和卫生知识培训合格证复印件（签字或盖章）；
※□6、生产经营场所平面图；
□7、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建食品生产经营企业）；
□8、生产设备目录及设备布局平面图：
※□9、单位卫生管理制度与岗位卫生责任制；
※□10、连续三批产品及生产用水的卫生学检验报告（外控）复印件（出具检验报告单位盖章）；
□11、主要卫生设施配置情况；
※□12、有关卫生设备、用品有效卫生许可批件和卫生检验报告书复印件（签字或盖章）；
□13、企业化验室情况（检验设备、检测项目及检验人员情况）；
※□14、生产工艺说明及工艺流程图；
□15、产品配方；
□16、产品卫生质量标准（企业标准需经卫生监督机构审定后经技术监督部门备案）;
□17、新建、扩建、改建工程《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目工程竣工验收认可书》复印件（签字或盖章）；
□18、法律法规规定和卫生行政部门要求提供的其它资料。
主管部门意见
（公章）
年月日
收到申请书日期
年月日
卫生监督人员
经办监督员意见
卫生
监督人员
年月日
卫生监督机构审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
年月日
编号：
鲁日卫食证字（）第号
有效期限：
年月日至年月日
备注：
附表4
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位：
地址：
机构类别：
所有制形式：
申
请
技
术
服
务
项
目
婚前医学检查
终止妊娠与结扎手术
产前诊断
遗传病诊断
助产技术
新生儿疾病筛查
提交文件目录：
（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；
（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；
（3）
（4）
（5）
申请单位：
（章）
年月日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、第1页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、第1页所有制
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