中医外科学重点.docx

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中医外科学重点

第一章中医外科学发展概况

1、《五十二病方》是我国现存最早的医书。

2、南齐医家龚庆宣重新编次厘定了我国现存第一部外科专着《刘娟子鬼遗方》，该书最早记载了用局部有无“波动感”辨脓，首创用水银治疗皮肤病。

3、唐代孙思邈的《千金方》是我国最早的一部临床实用百科全书。

4、明清时期，最具代表性的外科三大学术流派：

明?

陈实功《外科正宗》正宗派；清?

王维德《外科证治全生集》全生牌；清?

高锦庭《疡科心得集》心得派。

第二章中医外科学范围、疾病名及基本术语

1、我国医事分科最早始于周代。

2、元代医事则分为13科，将外科称金创肿科。

3、明清时期外科统称为疮疡科，其范围以疮疡、皮肤和肛肠疾病为主体。

4、疾病的命名原则：

以部位命名者，如乳痈、子痈和对口疽等。

以穴位命名者，如人中疔、委中毒、膻中疽等。

以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。

以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等

以形态命名者，如蛇头疔、鹅掌风等。

以颜色命名者，如白驳风、丹毒等。

以疾病特征命名者，如烂疔、流注、湿疮等。

以范围大小命名者，如小者为疔，大者为痈等。

以病程长短命名者，如千日疮等。

以传染性命名者，如疫疔等。

5、基本术语：

疡：

又称外疡，是一切外科疾病的总称。

疡科即外科。

疮疡：

广义上市指一切体表外科疾患的总称；狭义是指发于体表的化脓性疾病。

肿疡：

指体表外科疾病尚未溃破的肿块。

溃疡：

指一切外科疾病溃破的疮面。

胬肉：

疮疡溃破后，出现过度生长高突于疮面或暴翻于创口之外的腐肉，称为胬肉。

痈：

痈者，壅也。

指气血被邪邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。

一般分为外痈和内痈两大类。

外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患；内痈是指生于脏腑的化脓性疾患。

根盘：

指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。

根盘收束者多为阳证，平塌者多为阴证。

根脚：

指肿疡之基底根部。

一般多用于有如钉丁之粟粒状脓头疔的基底跟部的描述。

根脚收束多为阳证，根脚散漫或塌陷者，多提示可能发生走黄。

应指：

指患处已化脓（或有其他液体），用手按压时有波动感。

护场：

“护”有保护之意，“场”为斗争场所。

所谓护场，是指在疮疡的正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。

有护场说明正气充足，疾病易愈；无护场说明正气不足，预后较差。

袋脓：

溃后疮口缩小，或切口不当，致使空腔较大，犹如口袋之形，脓液不易排出而蓄积袋底，即为袋脓。

漏：

指溃口处脓水淋漓不止，犹如滴漏。

结核：

即结聚成核、结如果核之意。

五善：

心善、肝善、脾善、肺善、肾善。

七恶：

心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭（脱证）。

第3章：

中医外科疾病的病因病机

第1节：

致病因素

外科疾病的发生，大致有外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒，痰饮淤血等7个方面的因素。

1、外感六淫：

风、寒、暑、湿、燥、火。

2、火邪的特征是属热，热为火之轻，火为热之重，两者仅在程度上有差别，其患病大多由于直接感受温热之邪所引起，如疔疮、有头疽、痈、药毒、丹毒等。

火为阳邪，其病一般多阳证，患部特点多为发病迅速，来势猛急，鲜红灼热，肿势皮薄光泽，疼痛剧烈，容易化脓腐烂，或有皮下瘀斑，常伴口渴喜饮、小便短赤、大便干结等全身症状。

3、总之，六淫邪毒均可成为外科疾病的致病因素。

在发病过程中，由于风、寒、暑、湿、燥诸邪毒均能化热生火，所以外科疾病的发生，尤以“热毒”、“火毒”最为常见，正如《外科心法要诀》所说“痈疽原是火毒生”。

4、痰饮瘀血：

外科之痰，主要指凝聚于肌肉、经络、骨节之间，有征可凭的有形之痰，所致病具有起病缓慢，病程较长，早期症状多不明显等特点。

痰阻阳明、少阳之经，可致雷利；痰凝乳络，可生乳核、乳癖；痰凝肌肤，可发肢体结节肿块；痰留骨节，可发为流痰。

第2节发病机理

外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰，气血凝滞，经络阻滞，脏腑失和四方面。

第4章中医外科疾病辨证

1、“诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。

又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证（辨病）”。

2、阴阳辨证：

阴阳是八纲辨证的总纲。

外科在辨别阴阳属性上还有自己的特点，即根据疾病的发生、发展、症状和转归等各方面的相对性，可直接辨认其为阳证或阴证。

阴阳辨证要注意以下几点：

局部与全身相结合；辨别真假；消长与转化。

半阴半阳证：

临证中凡不属典型阴证或阳证的，即界于两者之间表现者。

3、部位辨证：

是指按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证”。

人体上部包括头面、颈项以及上肢；人体中部包括胸、腹、腰、背，是五脏六腑所居之处。

人体下部指臀部、前后阴、腿、胫、足，其位居下，阴偏盛，阳邪常袭。

4、经络辨证：

一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传遍规律。

二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，从局部症状所循经络了解脏腑的病变。

三是经络气血的多少与疾病的性质密切相关，气血盛衰关系到疾病的发生与转归。

引经药：

手太阳经用黄柏、藁本；足太阳经用羌活；手阳明经用升麻、石膏、葛根；足阳明经用白芷、升麻、石膏；手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少阳经用柴胡、青皮；手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白；足太阴经用升麻、苍术、白芍；手厥阴经用柴胡、丹皮；足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸；手少阴经用黄连、细辛；足少阴经用独活、知母、细辛。

5、局部辨证：

外科疾患最显着的特征就在于局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。

主要包括红肿、发热、疼痛、麻木、溃疡、结节、瘙痒、功能障碍以及皮肤部位的各种损害等。

辨肿：

肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞而形成的体表，。

湿肿：

皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水泡，破流黄水，侵淫皮肤。

常见于股肿、湿疮等。

瘀血肿：

色初暗褐、后转青紫、逐渐变黄至消退。

肿块:

是指体内比较大的或体表线而已显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。

而较小触之可及的称之为结节，主要见于皮肤或皮下组织。

辨痛：

痛是疮疡最常见的自觉症状，而疼痛增剧与减轻又常为病势进展与消退的标志。

化脓痛：

痛势急胀，痛无止时，如同鸡啄，按之中软应指。

多见于疮疡成脓期。

辨痒：

痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和，郁而生微热所致；或由于血虚风燥阻于皮肤，肤失濡养，内生虚热而发。

辨麻木：

麻木是由于气血失调或毒邪炽盛，以致经脉阻塞，气血不达而成。

辨脓：

脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肤之间热胜肉腐蒸酿而成。

确认成脓的方法：

按触法：

用两手食指的指腹轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一种波动的感觉。

透光法、点压法、穿刺法、B超。

辨出血：

中医外科以便血、尿血最为常见。

便血：

亦称“血泄”，即指血从肛门下泄，包括粪便带血，或单纯下血。

远血：

上消化道出血，一般呈柏油样黑便。

近血：

直肠、肛门的便血，血色鲜红。

第5章：

外科治疗方法分为内治和外治两大类。

第1节：

内治法：

三期——初期、中期、后期；四个阶段——初起、成脓、溃后、收口；三个治疗——消法、托法、补法。

消法的概念：

运用于不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得到消散，不使邪毒结聚成脓，是一切肿疡初起的治法总则。

托法的概念：

是用补益气血和透脓的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。

托法适用于外疡中期，即成脓期。

托法分为补托和透托两种方法。

补法的概念：

就是用补养的药物，恢复其正气，助养其新生，使疮口早日愈合的治疗法则。

内托法：

方剂举例——透托法，如透托散；补托法分为益气托毒法和温阳托毒法，益气脱毒方，如托里消毒散；温阳托毒方，如神功内托散。

常用药物：

如黄芪、当参、当归、白术、白芍、附子、干姜、穿山甲、皂角刺等。

适应证：

透托法用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅，多用于实证；补托法用于肿疡毒势方盛，正气已虚，不能托毒外出者。

如见疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐，或溃后脓水稀少，坚肿不消，并出现精神不振，面色无华，脉数无力等症状，可用益气托毒法；如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退，腐肉已尽，而脓水灰薄，或偶带绿色，新肉不生，不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症可用温阳托毒法。

注意点：

透毒法不宜用之过早，肿疡初起未成脓时勿用；补托法正实毒盛的情况下，不可施用，否则不但无益，反能滋长毒邪，使病势加剧而犯“实实之戒”，故透脓散方中的当归、川芎，凡湿热火毒炽盛之时，皆去而不用。

此外，内托法常与清热法同用，因热盛则肉腐，肉腐则为脓，故透脓同时要酌加清热药物，火热熄则脓腐尽。

清热法是外科的主要治疗法则：

清热解毒方，如五味消毒饮/仙方活命饮；清气分热方，如黄连解毒汤；清血分热，如犀角地黄汤，清营汤；养阴清热方，如知柏地黄丸；清骨蒸潮热方，如清骨散。

第2节：

外治法：

是运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者体表患部或病变部位而达到治疗目的的一种方法。

外治法常用的方法有药物疗法、手术疗法和其他疗法。

药物疗法常用的有膏药、油膏、箍围药、草药、掺药等。

膏药古代称敷贴，现称硬膏。

适用证：

一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段，均可应用。

用法：

太乙膏、千捶膏均可用于红肿热痛明显之阳证疮疡，为肿疡、溃疡的通用方。

阳和解凝膏用于疮形不红不热、漫肿无头之阴证疮疡未溃者；咬头膏具有腐蚀性，功能蚀破疮头，适用于肿疡脓成，不能自破，以及患者不愿接受手术切开排脓者。

薄型的膏药多适用于溃疡，宜于勤换；厚型的膏药，多适用于肿疡，宜于少换，一般3~5天调换1次。

油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称软膏。

适应症：

适用于肿疡、溃疡，皮肤病糜烂结痂渗液不多者，以及肛门病等。

用法：

肿疡期——金黄膏、玉露膏——疮疡阳证；冲和膏——半阴半阳证；回阳玉龙膏——阴证。

红油膏功能防腐生肌，适用于一切溃疡；消痔膏、黄连膏功能消痔退肿止痛。

箍围药的概念：

古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂，具有箍集围聚、收束疮毒的作用。

适应证：

凡外疡不论初起、成脓及溃后，肿势散漫不聚而无集中之硬块者，均可使用本法。

阳证多用菊花汁、银花露或冷茶汁调制，半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调致，阴证多用醋、酒调敷。

掺药的概念：

将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，谓之掺药，古称散剂，现称粉剂。

适应证：

适用于肿疡初起而肿势局限尚未成脓者。

用法：

阳毒内消散、红灵丹——阳证；阴毒内消散、桂麝散、黑退消——阴证。

提脓祛腐药：

小升丹又称三仙丹，有水银、火硝、明矾三种原料。

大升丹除了水银、火硝、明矾之外，尚有皂矾、朱砂、雄黄及铅等。

升丹因药性太猛，需加赋形药使用。

黑虎丹可用于对升丹过敏者。

腐蚀药与平胬药：

白降丹适用于溃疡疮口太小；枯痔散一般用于痔疮；三品一条用于内痔；平胬丹用于疮面胬肉突出。

止血药：

适用于溃疡或创伤出血，凡属于小络损伤而出血者均可。

用法：

桃花散——溃疡出血；圣金刀散——创伤性出血；云南白药——溃疡出血，创伤性出血；三七粉——止血。

手术疗法：

切开法一般疮疡宜循经直切，并在脓肿最低点作刀口。

挑刺疗法常用的方法有选点挑治、区域挑治和截根疗法。

引流法常用的方法有外黏药物法和内裹药物法。

第7章：

疮疡的概念：

疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，包括急性和慢性两大类。

第3节：

痈的概念：

痈是指发于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。

其特点是局部光软无头，红肿疼痛（少数初起皮色不变），结块范围多在6~9cm左右，发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛，或伴有恶寒、发热、口渴等全身症状，一般不会损伤筋骨，也不易造成内陷。

根据发病部位分为：

颈痈、腋痈、胯腹痈、委中毒、脐痈。

颈痈

证型：

风热痰毒

治法：

散风清热化痰消肿

治疗：

内治方为牛蒡解肌汤或银翘散加减。

腋痈

证型：

肝郁痰火。

治法：

清肝解郁消肿化毒

治疗：

内治方为柴胡疏肝散加减。

第5节：

有头疽的概念：

发生于肌肤间的急性化脓性疾病。

相当于西医的痈。

其特点是初起皮肤上即有粟粒样脓头，掀起红肿疼痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9~12cm，大者可达30cm以上。

好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人及消渴病患者，并容易发生内陷。

按局部症状可分为四候，七日成形，二候成脓，三候脱腐，四候生肌。

古时称七天为一候。

第10节：

走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，或正气不足，导致邪毒走散，内攻脏腑的危险证候。

相当于西医的全身性急性化脓性感染。

继发于疔疮的常称为走黄；因疽黄或疔以外的其他疮疡引起者为内陷。

走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。

又名癀走。

内陷为疮疡阳证疾患过程中，因正气内虚，火毒炽盛，导致毒邪走散，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急疾病。

又称“三陷变局”。

病因病机：

火陷、干陷、虚陷。

第8章：

乳房疾病：

乳房肿块的触诊：

坐位与卧位相结合，根据需要选择体位。

应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。

正确的检查方法是四指并拢，用指腹平放乳房上轻柔触摸，切勿用手指抓捏。

其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的4个象限，即内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳晕部分，注意乳头有无遗液或溢血。

第1节：

乳痈的治疗：

内治：

1、气滞血壅证；

证候：

乳汁郁积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛；伴有恶寒发热，周身酸楚，口渴，便秘，苔薄，脉数。

治法：

疏肝清胃，通乳消肿。

方药：

瓜蒌牛蒡汤加减。

乳汁壅滞者，加王不留行、路路通、漏芦等；肿块明显者，加当归、赤芍、桃仁等。

2、热毒炽盛证：

证候：

乳房肿痛加剧，皮肤鲜红灼热，肿块变软，有应指感。

或溃后脓出不畅，红肿热痛不消，身热不退，有“传囊”现象；舌红，苔黄腻，脉洪数。

治法：

清热解毒，托里透脓。

方药：

透脓散加味，热甚者，加生石膏、知母、金银花、蒲公英等；口渴甚者，加天花粉、鲜芦根等。

3、正虚毒恋者：

证候：

溃脓后乳房胀痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏；全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少；舌淡，苔薄，脉弱无力。

治法：

益气和营托毒。

方药：

托里消毒散加减。

4、外治：

1、乳房按摩，手法排乳；2、外敷药，金黄散加芒硝温敷。

5、抗生素首选青霉素类。

第5节：

乳癖的概念：

乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。

相当于西医的乳腺增生病。

其特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。

临床表现：

发病年龄多在25~45岁，以肿痛为主，可有刺痛或牵拉痛；大多在乳房的外上象限。

肿块的类型包括：

片块型、结节型、混合型、弥漫型。

治疗：

止痛和消块之治疗本病之要点。

第11章：

性传播疾病的概念：

通过性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染性疾病，简称为“性病”，过去又称为“花柳病”。

苔藓样变的概念：

为皮肤增厚、粗糙、皮纹加宽、加深、干燥、局限性边界清楚的大片或小片损害，常为一些慢性瘙痒性皮肤病的主要表现，多由血虚风燥、肌肤失养所致。

淋病：

是由淋病双球菌所引起的泌尿生殖系统感染的性传播疾病

第一节：

热疮：

辨证论治：

内治：

1、肺胃热盛证——辛夷清肺饮合竹叶石膏汤加减。

2、湿热下注证——龙胆泻肝汤加板蓝根、紫草、玄胡等。

3、阴虚内热证——增液汤加板蓝根、马齿苋、紫草、石斛、生薏苡仁。