医疗质量控制记录本病理.docx
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医疗质量控制记录本病理
医疗质量与安全管理
持续改进记录本
科室：
病理科
年度：
2013年
医疗质量与安全管理持续改进
记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。
5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。
6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并
做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。
8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。
9.每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。
10.《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。
医疗质量与安全考核督查表（临床科室）
目项
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诊疗常规、操作规范
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医疗安全管理
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医疗质量管理
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医疗技术准入管理
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-培训管理
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医疗质量考核督查表（病理科）
序号
督查内容
督查结果
1
保护患者合法权益（包括知情同意等）的措施及记录
2
科内对查对制度的落实的监管记录
3
危急值项目、报告记录及持续改进
4
医疗安全不良事件的报告及科内统计与分析
5
科内健康教育记录
6
科内质量与安全的会议记录、执行记录
7
科内质量与安全的培训、监管和分析记录
8
科至质量考核、分析与改进措施
9
本科二基培训计划、培训内容
10
患者安全目标的内容
11
安全保障措施与风险处置预案（包括新技术、新项目）
12
质量与安全的管理与随访评价（包括新技术、新项目）
13
本专业检查项目的适应症、禁忌症相关内容及适应症病例的总结分析
14
本科人员应急管理及调配机制
15
本科室应急管理小组人员构成、职责，应急物资、药品
16
应急演练、考核记录（包含图片资料），应急事件的分析评价记录。
17
科内仪器设备清单、维护、保养记录
18
科内纠纷、投诉的统计、分析与处理
19
定期甲醛、二甲苯检测报告
20
上级医师会诊、疑难病理会诊相应的记录
21
科室诊断报告准确率的监管与分析
22
病理报告书写规范、时限要求的监管记录
23
病理报告迟发、更改、补充的完整记录
24
细胞学标本米集的规范
25
细胞学筛查与细胞学诊断科内监管记录
26
病理医师与临床医师沟通的会议资料满及满意度
27
与下级医院日常病理会诊的完整记录
28
接受下级医院人员进修、培训资料
29
完整的标本交接登记资料
30
不合格标本的登记与分析、反馈资料
31
病理医师承担标本的检查和取材，剩余标本的处理记录
32
对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对及质量监管记录
33
术中快速冰冻切片的时限与报告时限
34
科室特殊染色质量监管
35
科室免疫组化操作监管记录
36
完整的尸检档案
37
运用尸检病理资料，开展临床病理讨论的记录
38
病理科仪器、试剂和耗材的管理
39
各种室内质控活动记录
40
质控项目的目录清单
41
室间质评活动记录
42
43
44
科室医疗质量与安全管理
小组成员及职责分工
医疗质量与安全控制小组成员名单：
组长：
冯江
成员：
奉泽锦韩亮
具体职责分工：
冯江：
本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。
严防医疗差错事故发生。
奉泽锦：
具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作，着重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作，避免医疗差错事故。
韩亮：
具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作,并且指导下级技师的技能操作，避免医疗差错事故。
科主任签字:
年度科室医疗质量与安全控制计划
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检杳日期
201385检杳人员冯江、奉泽锦
主要检
查内容
报告的规范性
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、患者姓名中个别字有错误。
2、报告内容有遗漏。
改进措施
1、发报告时，诊断医生认真核对申请单，字迹不清楚者，电话联系申请医生，核对准确。
2、出报告时，核对切片数量及部位。
效果评价
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检杳日期
2013817检杳人员冯江、奉泽锦
主要检
查内容
切片质量
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
切片质量优片率达不到100%对病理诊断的准确性由影响。
改进措施
进步提高自身技木水干，提高切片的优良率。
效果评价
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
升级会员 