医疗质量控制记录本病理.docx

1、医疗质量控制记录本病理医疗质量与安全管理持续改进记录本科 室：病 理 科年 度： 2013 年医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专 职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗 质量与安全控制指标。5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗 质量与安全控制重点内容。6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查 2-3 次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评 价，由科室主任审阅后签字负责。7、

2、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。9. 每月 15 日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交 医务科备案。10. 科室医疗质量与安全工作总结中预留的空格由各科室根据各 专业质量与安全管理监测目标进行增补。医疗质量与安全考核督查表 （ 临床科室 ）目 项容 内 查 督依法执业0 、 文7 r 0 或度芥否 度制证 。視 制作止 业员 管工抓煮 zAM初 知法岗毕 质应 规疗员的 资可 治r人生 亓许 旁的知一矢一 彫健 歯院祐M苗保 生医悉-否婴 卫晓W记 是

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8、安全的管理与随访评价（包括新技术、新项目）13本专业检查项目的适应症、禁忌症相关内容及适应症 病例的总结分析14本科人员应急管理及调配机制15本科室应急管理小组人员构成、职责，应急物资、药 品16应急演练、考核记录（包含图片资料），应急事件的 分析评价记录。17科内仪器设备清单、维护、保养记录18科内纠纷、投诉的统计、分析与处理19定期甲醛、二甲苯检测报告20上级医师会诊、疑难病理会诊相应的记录21科室诊断报告准确率的监管与分析22病理报告书写规范、时限要求的监管记录23病理报告迟发、更改、补充的完整记录24细胞学标本米集的规范25细胞学筛查与细胞学诊断科内监管记录26病理医师与临床医师沟通的

9、会议资料满及满意度27与下级医院日常病理会诊的完整记录28接受下级医院人员进修、培训资料29完整的标本交接登记资料30不合格标本的登记与分析、反馈资料31病理医师承担标本的检查和取材，剩余标本的处理记 录32对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对及质量监管 记录33术中快速冰冻切片的时限与报告时限34科室特殊染色质量监管35科室免疫组化操作监管记录36完整的尸检档案37运用尸检病理资料，开展临床病理讨论的记录38病理科仪器、试剂和耗材的管理39各种室内质控活动记录40质控项目的目录清单41室间质评活动记录424344科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：组长：冯

10、江成员：奉泽锦 韩亮具体职责分工：冯江：本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全 管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。严防医疗差错事故发生。奉泽锦：具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作，着 重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作， 避免医疗差错事故。韩亮：具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作, 并且指导下级技师的技能操作，避免医疗差错事故。科主任签字: 年度科室医疗质量与安全控制计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检杳日期201385 检杳人员 冯江、奉泽锦主要检查内容报告的规范性医疗质量存 在问题（包 括患

11、者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、 患者姓名中个别字有错误。2、 报告内容有遗漏。改进措施1、 发报告时，诊断医生认真核对申请单，字迹不清楚者，电话联 系申请医生，核对准确。2、 出报告时，核对切片数量及部位。效果评价质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检杳日期2013817 检杳人员 冯江、奉泽锦主要检查内容切片质量医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）切片质量优片率达不到100%对病理诊断的准确性由影响。改进措施进步提高自身技木水干，提高切片的优良率。效果评价质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日