内江第二批新增医疗服务项目价格表.docx
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内江第二批新增医疗服务项目价格表
附件:
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表
（1）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
1
110920001
层流洁净病房床位费
指达到规定洁净级别、有层流装置,风淋通道的层流洁净间，采用全封闭隔离措施及对外通话系统（万洁层流加收30元；百洁层流加收50元）
日
95
100
110
120
甲
1
市二院
2
210500003
计算机断层扫描激光乳腺成像
患者脱上衣，在技术员指导下摆放体位，使用断层扫描激光乳腺成像设备扫描，计算机断层图象处理，医师判读结果。
图文报告。
单侧
79
83
92
100
乙
0.6
市二院
3
220201006-1
宫腔输卵管B超造影检查
查看申请单要求、了解患者相应病史后，内诊检查，外阴、阴道消毒铺巾，上窥器，宫颈管消毒，插入并固定球囊导管，注射对比剂，超声观察子宫腔、双侧输卵管和盆腔情况，留存图像，并作出相应诊断。
图文报告。
球囊扩张导管
次
277
292
321
350
自费
0
市二院
4
220600004-3
胎儿心脏彩色多普勒超声检查
查看申请单要求，了解患者相应病史后，确定胎儿心脏位置、心脏四腔心、流出道、主动脉弓等多个切面检查，胎儿心脏血流动力学检测，胎儿心脏功能检测等。
配有医学超声影像工作站进行标准切面及异常部位图像留存。
作出诊断报告，图文报告。
次
198
208
229
250
自费
0
市二院
5
240100006
调强放疗计划设计
使用专用计算机治疗计划系统，进行三维影像接收，靶区及危及器官勾画，逆向调强治疗计划设计，计划确认及传输。
不含图像采集，传输，计划验证及填写治疗单。
次
633
667
733
800
乙
0.6
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表
（2）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
6
240100007
图像引导的三维立体定向放疗计划设计
使用专用计算机治疗计划系统，进行三维或四维影像接收、多重影像融合（CT、MRI、MRS、PET-CT），靶区及危及器官逐层勾画或图像引导方式确定（呼吸追踪、颅骨追踪、椎体追踪、金标追踪、病灶追踪），图像引导坐标建立，逆向治疗计划设计、确认及传输和打印。
次
792
833
917
1000
乙
0.6
市二院
7
240100008
二维剂量验证
使用阵列等面测量仪器，或者基于先进剂量模型的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的方法，验证一个计划中的一个特征面的剂量分布。
次
633
667
733
800
乙
0.6
市二院
8
240100009
三维剂量验证
使用三维剂量测量仪器，或者基于蒙特卡罗模拟的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的方法，验证一个计划中所有射野合成的剂量分布。
次
792
833
917
1000
乙
0.6
市二院
9
240300017
治疗CT图像引导
30分钟
277
292
321
350
乙
0.6
市二院
10
240300018
图像引导的调强放疗
调用治疗计划，摆位，体位固定，机器操作及照射。
次
950
1000
1100
1200
乙
0.6
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（3）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
11
240300019
图像引导的三维立体定向放疗
摆位，体位固定，开启呼吸同步追踪系统，调入放疗计划和患者CT扫描重建DRR影像，实时数字影像采集，计算和消除患者6维方位位置误差，建立呼吸模型，建立肿瘤随呼吸的运动模型，行5-8次验证运动模型的准确度，确认准确度，执行治疗。
治疗中，加速器跟随肿瘤运动在动态中照射，每隔1-5个照射野（按需要设定）进行图像采集，计算患者位置误差并利用治疗床的运动进行调整，消除误差，计算肿瘤随呼吸运动模型误差并进行修正（误差大于阈值则重新建立肿瘤随呼吸运动模型）。
每次治疗时间大概60-110分钟。
治疗后，激光打印治疗中根据所有图像引导计算的三维位置数据变化，呼吸模型和肿瘤运动模型预测误差变化。
治疗单次剂量为常规剂量的10倍左右，图像引导次数为其它图像引导技术的20倍左右，并在治疗中多次图像引导和调整，治疗前需要15-20分钟消除体位误差和呼吸建模，分割次数根据肿瘤大小、部位、既往治疗情况多为1-5次，治疗中的图像引导次数大概为40-80次治疗。
含实时监控（呼吸追踪、颅骨追踪、椎体追踪），实时调整，对肺、肝等部位病灶要建立肿瘤四维运动模型，治疗中定期监控并调整位置及所建运动模型。
次
4592
4833
5317
5800
乙
0.6
市二院
12
250103001-2
粪便常规
指仪器法。
含外观、镜检、隐血、寄生虫等
次
24
25
28
30
甲
1
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（4）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
13
250301019
血清淀粉样蛋白测定
次
16
17
18
20
甲
1
市二院
14
250303014-1
血清过敏原特导IgE测定
样本类型：
血液。
样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。
项
40
42
46
50
甲
1
市二院
15
250303018
小密低密度脂蛋白（sdLDL）测定
指酶法
次
40
42
46
50
甲
1
市二院
16
250307007
尿转铁蛋白
指各种免疫学法
次
10
11
12
13
甲
1
市二院
17
250403001-1
甲型肝炎抗体测定（Anti-HAV）
化学发光法
次
28
29
32
35
甲
1
市二院
18
250403004-1
乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）
化学发光法、时间分辨法、定量分析法
次
16
17
18
20
甲
1
市二院
19
250403005-1
乙型肝炎表面抗体测定（AntiHBs）
化学发光法、时间分辨法、定量分析法
次
16
17
18
20
甲
1
市二院
20
250403006-1
乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）
化学发光法、时间分辨法、定量分析法
次
16
17
18
20
甲
1
市二院
21
250403007-1
乙型肝炎e抗体测定（AntiHBe）
化学发光法、时间分辨法、定量分析法
次
16
17
18
20
甲
1
市二院
22
250403008-1
乙型肝炎核心抗原测定（HBcAg）
化学发光法、时间分辨法、定量分析法
次
16
17
18
20
甲
1
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（5）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
23
250403009-1
乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）
化学发光法、时间分辨法、定量分析法
次
16
17
18
20
甲
1
市二院
24
250403014-2
丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）
化学发光法时间分辨法
次
40
42
46
50
甲
1
市二院
25
250403017-2
戊型肝炎抗体测定（Anti-HEVIgM）
包括IgG、IgM：
指荧光探针法化学发光法
次
40
42
46
50
甲
1
市二院
26
250403019-4
人类免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）
化学发光法、时间分辨法
次
44
46
50
55
甲
1
市二院
27
250403025-2
EB病毒抗体测定
包括IgA、IgM抗体。
样本类型：
血液。
样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。
化学发光法、时间分辨法
次
40
42
46
50
甲
1
市二院
28
250403053-3
梅毒螺旋体特导抗体测定（Anti-TP）
化学发光法、时间分辨法
次
32
33
37
40
自费
0
市二院
29
250404020-1
各种病原体抗原检查
印迹法
项
33
35
39
42
甲
1
市二院
30
250501013
结核杆菌培养
次
75
79
87
95
甲
1
市二院
31
250501032
衣原体培养及药敏
次
67
71
78
85
甲
1
市二院
32
310100008-1
脑电超慢涨落分析
由技师操作，通过头皮电极，记录脑电活动，继而由精神科医师分析脑内神经递质的变化。
次
95
100
110
120
自费
0
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（6）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
33
310100035
经颅磁刺激治疗（TMS）
在单独诊察室进行，仪器准备、核对医嘱、排除禁忌证、告知注意事项、去除患者身上所有影响治疗的物品。
如计算机软盘或磁带、假牙等、取半卧位，戴耳罩、使用经颅磁刺激仪（TMS）、将一刺激磁头（大饼型或8字型）放在特定部位的头皮上，调节合适的频率，强度等参数进行刺激，在相应的效应器记录刺激颅脑的即时反应，分析结果，得出结论，撰写报告。
次
79
83
92
100
乙
0.6
市二院
34
310401050
经耳内镜盯聍取出术
单侧
79
83
92
100
自费
0
市二院
35
310402025-2
鼻部等离子治疗
次
238
250
275
300
自费
0
市二院
36
310402026
剪鼻毛
次
14
15
17
18
自费
0
市二院
37
310403016-1
咽部等离子治疗
次
238
250
275
300
自费
0
市二院
38
310403016-2
咽部激光、射频、微波治疗
次
48
50
55
60
乙
0.6
市二院
39
310601013
一氧化氮呼气测定
含6次测量值
含一次性耗材
次
190
200
220
240
甲
1
市二院
40
310902001
胃肠电图
动态胃电图、导纳式胃动力检测加收20元
项
24
25
28
30
甲
1
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（7）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
41
310904009
人工辅助通便
评估患者病情及腹胀程度等，核对医嘱及患者信息，解释其目的取得配合，屏风遮挡，取适当体位，合理暴露臀部，戴手套，用指润滑剂涂抹手指，手工协助排便或挤入开塞露或甘油灌肠剂或栓剂插入肛门，处理用物，观察并记录，做好健康教育及心理护理。
对粪嵌塞患者直肠内的粪块行手法掏出
次
40
42
46
50
甲
1
市二院
42
311503015
感觉统合治疗
指专人制定训练计划。
大肌肉及平衡感触觉防御及情绪本体感及身体协调学习能力发展等方面，制定相应训练计划。
专人进行滑板系列、平衡系列、手眼协调系列、秋千系列、特训系列等全程专人看护，独立测查室及训练室。
次
48
50
55
60
自费
0
市二院
43
311503031
认知障碍康复训练
对注意障碍、记忆障碍、失算症、分类障碍、推理障碍、序列思维障碍、执行功能障碍等进行一对一康复训练。
训练成绩自动记录。
次
48
50
55
60
自费
0
市二院
44
330501022
耳部瘢痕疙瘩切除术
次
475
500
550
600
自费
0
45
330502021
耳甲腔成形术
扩大外耳道口，通畅引流，防止中耳胆酯瘤再次复发
次
475
500
550
600
甲
1
市二院
46
330610005
扁桃体切除后止血术
475
500
550
600
甲
1
市二院
47
330701030-1
声带微瓣显微缝合术
单侧
792
833
917
1000
自费
0
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（8）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
48
330701046
气道异物取出
次
1583
1667
1833
2000
甲
1
市二院
49
330701047
电子鼻咽镜下咽部异物取出术
次
261
275
303
330
乙
0.6
50
330701048
电子喉镜下咽喉部活检术
次
317
333
367
400
乙
0.6
市二院
51
330703016-1
经电子支气管镜异物取出术
局麻。
插入电子支气管镜观察气道变化，寻找异物，采用异物取出工具取出异物。
如有出血给予冰盐水，肾上腺素盐水或凝血酶局部治疗。
含电子支气管镜检查术。
不含监护。
内固定材料，特殊缝线
次
792
833
917
1000
乙
0.6
市二院
52
331004035
直肠肛门活检术
肛门指诊，插入直肠镜，观察肛管、直肠内有无病变及异常，使用活检钳在病变部位多点活检，止血。
不含病理学检查。
次
143
150
165
180
甲
1
市二院
53
331008030
经腹腔镜子宫内膜异位病灶切除术
麻醉，消毒铺巾，器械准备：
拿取灭菌好的腹腔镜用物连接部件并与气腹机膨宫、光源、主机、电凝装置连接。
形成气腹，放置穿刺套管，放入腹腔镜探查盆、腹腔情况，行子宫内膜异位症分期，按盆腔情况手术，盐水冲洗盆腔，酌情放置引流，放置生物蛋白胶，缝合腹部切口，一次性敷贴覆盖伤口。
次
515
542
596
650
乙
0.6
市二院
54
331302004-1
输卵管妊娠病灶清除术
次
396
417
458
500
甲
1
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（9）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报
医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
55
331303023-1
经腹腔镜子宫骶前悬吊术
常规消毒，铺巾，切开脐部小切口1厘米以长针穿入腹壁，证实进入腹腔后，充气，建立气腹，放入腹腔镜，分别于双侧髂棘内侧5厘米处切开0.5厘米小切口，分别放入直径0.5厘米小套管，必要时可于脐耻间行第四直径0.5厘米小切口，放置套管，腹腔镜观察，分离骶前腹膜，暴露骶前，补片一端固定于子宫前后壁，另一端固定于骶骨2-3，关闭后腹膜，关腹。
不含阴道壁修补术、治疗尿失禁手术、吊带或生物补片修补术。
补片，特殊缝线，止血材料
次
633
667
733
800
甲
1
市二院
56
331303031
经阴道子宫骶棘韧带悬吊术
次
633
667
733
800
甲
1
市二院
57
331306010
经腹盆腹腔粘连松解术
止血材料
次
697
733
807
880
甲
1
市二院
58
331306011
经宫腔镜子宫内膜息肉切除术
外阴阴道消毒，铺巾，放置窥器，暴露宫颈，置入宫腔镜明确息肉部位、大小、数目，切除息肉，检查息肉根蒂创面出血，电凝或止血制剂止血。
止血材料
次
515
542
596
650
乙
0.6
市二院
59
331601001-1
经皮乳腺病灶导丝定位
术前准备，彩色多普勒超声，选择穿刺点及深度，局部皮肤消毒、麻醉，穿刺引导套组，在超声引导下将穿刺针刺入目标内。
图文报告。
不含超声引导。
次
119
125
138
150
自费
0
市二院
内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（10）
序号
编码
项目名称
项目内涵
除外内容
计价单位
医疗机构分级定价（元）
城镇医保费用等级
新农合纳入报销比例
申报医院
二级乙等
二级甲等
三级乙等
三级甲等
60
331601001-2
乳腺术前定位术
操作人员核对登记患者信息，褪去患者上衣以便检查摆位，反复摆位，完成患侧乳腺轴位定位像，患侧乳腺斜位定位像，曝光，一次或一次以上使用乳腺定位针，消毒并局部麻醉下根据需要完成乳腺轴位上进针，乳腺侧位侧进针，乳腺反轴位下进针等穿刺定位，冲洗照片（或胶片），医生完成诊断报告。
不含X线引导、穿刺活检。
次
238
250
275
300
自费
0
市二院
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