肺动脉高压与肺源性心脏病.docx

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肺动脉高压与肺源性心脏病

考纲要求

　　继发性肺动脉高压特发性肺动脉高压肺源性心脏病症状，体征辅助检查（胸片，心电图，血气分析）治疗

　　肺动脉高压概述—定义

　　肺动脉高压是指在海平面、静息状态下肺动脉平均压（mPAP）＞25mmHg，此为显性肺动脉高压

　　若运动时mPAP＞30mmHg，则为隐性肺动脉高压。

　　考点要求：

显性和隐性

　　隐性肺动脉高压：

　　A.静息状态>30B.运动状态>25C.运动状态>30D.静息状态>25　E.任何状态>25

概述—分度　　十进制

　　根据静息mPAP将肺动脉高压分为轻、中、重三度

　　①轻度为26～35mmHg；

　　②中度为36～45mmHg；

　　③重度＞45mmHg

肺动脉高压分类

1.PAH（孤立的肺动脉高压）：

包括IPAH、遗传性PAH和药物或毒物诱导、结缔组织疾病、HIV感染、门脉高压等疾病及寄生虫所致。

　　2.左心疾病相关性PH：

包括左房/左室性心脏病、左心瓣膜性心脏病等。

　　3.与呼吸系统疾病或缺氧相关的PH：

包括COPD、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍、肺泡低通气病变、高原性缺氧、肺发育异常等。

　　4.慢性血栓栓塞性肺高压：

肺动脉近/远端血栓栓塞、非血栓性栓塞。

　　5.机制不明或多种因

继发性肺动脉高压

　　继发性肺动脉高压—病因

　　1.阻塞性气道疾病　　　　　最常见！

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的原因。

　　2.肺实质性疾病

　　①肺泡疾患②肺间质疾病

3.肺血管病变

　　肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因。

　　4.神经肌肉疾病、呼吸控制异常和胸廓疾病

　　共同的病理生理特征是肺泡通气不足，可导致低氧血症和高碳酸血症。

如胸廓畸形、吉兰-巴雷综合征、麻痹性脊髓灰质炎等神经肌肉疾患。

特发性肺动脉高压

　　是一种不明原因的少见的肺动脉高压。

　　IpH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，患病年龄平均为36岁。

　　迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关。

　　临床表现

　　①呼吸困难

　　大多数患者以活动后呼吸困难为首症状；

　　②胸痛：

由于右心房负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致；

　　③头痛或晕厥：

　　心输出量减少，脑组织供血减少所致；

　　④咯血

　　⑤其他：

10%的雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声音嘶哑。

　　治疗

　　血管舒张药主要有：

　　①钙拮抗剂②内皮素受体拮抗剂③前列环素及其类似物

抗凝治疗华法林可作为首选的抗凝药

肺心病概述

　　1.概念：

支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变→肺血管阻力升高→肺动脉压力升高→右心室肥厚→右心衰竭一系列表现

　　核心环节：

肺动脉高压

　　肺动脉压力升高→右心室肥厚→扩张→右心衰竭一系列表现（体淤血）

　　肺心病

　　学习概念的启示

　　最终后果：

右心衰

　　　　　　　呼吸衰竭

　　临床表现：

　　①右心衰---体淤血（水肿，肝淤血，静脉充血）②呼衰---喘憋，肺性脑病

治疗：

双管齐下

　　机制--肺动脉高压的形成

　　①功能性因素②解剖性因素③血容量增多及血液黏稠度增加

功能性最重要

　　发病机制—肺动脉高压的形成

　　考点要求：

　　①功能性因素尤其是缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素

　　②功能性因素可通过干预而改善

　　氧气最重要干预能改善

　　慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的主要因素是（　）

　　A.支气管感染B.毛细血管床减少　C.缺O2肺小动脉收缩痉挛D.肺静脉压增高　E.肺小血管炎

在肺源性心脏病肺动脉高压的原因中最重要的因素是（　）

　　A.解剖因素　B.功能因素　C.血容量增多D.血黏度增加　E.以上都不是

肺源性心脏病肺动脉高压形成的多项因素中，经治疗后明显降低肺动脉压的是（　）

　　A.慢性支气管炎所致血管炎B.缺氧和高碳酸血症致肺血管收缩C.肺气肿压迫肺毛细血管

　　D.慢性缺氧所致肺血管重建E.肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大

　　下列哪项是降低肺源性心脏病肺动脉高压的首选治疗（　）

　　A.氧疗B.支气管扩张剂　C.利尿剂　D.呼吸兴奋剂E.强心剂

慢性肺源性心脏病

　　病　因

　　①慢性支气管肺疾病，慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺②胸廓疾病　③肺血管疾病④其它：

原发性肺泡低通气、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征

慢阻肺最多见

　　慢性肺源性心脏病常见的原因疾病（　）

　　A.肺脓肿B.Ⅳ型肺结核C.脊柱严重畸形　D.支气管扩张症E.慢性支气管炎

　　阶段测试

　　1.肺动脉高压形成最主要因素？

　　（功能还是解剖因素）

　　2.功能性因素可逆吗？

　　3.最主要的功能因素是缺氧还是CO2

　　临床表现：

代偿期

（1）症状：

　　咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。

急性感染可使上述症状加重。

　　基础疾病

（2）体征：

　　①不同程度的发绀和肺气肿体征。

偶有干、湿性啰音；

　　②心脏体征：

P2＞A2（肺动脉高压），三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（右心大）

　　肺动脉高压表现+右心室大

　　地标性体征：

　　P2>A2：

肺动脉高压

　　剑突下心脏搏动增强：

右心大

　　三尖瓣区可出现收缩期杂音:

右心大

　　肺源性心脏病时最常见的心脏改变是

　　A.右心房肥大B.左心房肥大C.右心室肥大　D.左心室肥大E.左心房+左心室肥大

　　男性，56岁，咳嗽、咳痰10年，查体：

桶状胸，双肺湿啰音，剑突下收缩期搏动，三尖瓣区收缩期杂音，肝、脾不大，下肢无水肿，应诊断为

　　A.慢性支气管炎　B.慢性阻塞性肺疾病C.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病（代偿期）

D.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病（失代偿期）E.以上都不是

　　失代偿期（呼衰+右心衰）

（1）呼吸衰竭：

　　症状：

①呼吸困难加重；②白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病（主要死因）的表现。

　　体征：

　　①明显发绀；②球结膜充血、水肿，视乳头水肿；③腱反射减弱或消失，出现病理反射；④因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。

　　小结：

　　①失代偿最常见诱因：

感染②肺性脑病（主要死因）　③发绀，球结膜水肿

慢性肺源性心脏病急性加重期的最常见诱因是（　）

　　A.过劳B.大量利尿　C.使用镇静剂　D.呼吸道感染E.使用支气管扩张剂

（2）右心衰竭：

（关键词：

体循环淤血）

　　心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。

　　常见体征有颈静脉怒张，肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿，重者可有腹水。

　　临床表现

　　实验室和其他检查

　　1.x线2.心电图　　3.超声4.血气分析

X线检查：

肺动脉高压征象

　　①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；

　　②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；

　　③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；

　　④右心室增大征。

（心尖圆隆上翘）

　　右室肺动脉变大！

　　典型慢性肺心病X线所见以下哪项是错误的（　）

　　A.肺气肿征B.右下肺动脉横径＜15mmC.肺动脉段高度≥3mmD.肺动脉圆锥显著凸出　E.右心室增大征

　　评：

都涨大了

　　　　心电图检查：

　　主要条件有：

　　①电轴右偏,QRS额面平均电轴≥90°（正常位于－30度～+90度）②V1R／S≥1；③重度顺钟向转位；

④RV1+SV5≥1.05mV；⑤V1～3导联QRS波呈qR、QS、qr；⑥肺型P波。

　要点提示：

右房右室大

　　右房肥大

　　心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”

　　P波尖而高耸

　　肺性P波：

肺心病--右房大，P波高尖

　　二尖瓣P波：

二狭--左房大，P波宽大

　　左房大

　　右房大

　　小结：

二尖瓣型P波与肺性P波

　　右房大：

肺性P---P高

　　左房大：

二尖瓣P---P宽

　　记忆：

肺在高处

　　女，65岁。

反复咳嗽、咳痰20年，喘憋伴间断下肢水肿10年。

体检：

BP145/90mmHg，双肺可闻及湿啰音。

心电图检查见：

Ⅱ，Ⅲ导联P波振幅为0.26mV;V1导联P波直立，振幅为0.2mV；P波宽度均正常。

最可能的心电图诊断是

　　A.右心房扩大　B.右心室肥大　C.左心房扩大　D.左心室肥大　E.双心房扩大

超声心动图检查：

右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁的厚度增大、左、右心室内径比值＜2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大

　　简化记忆点：

右心大

　　小结：

　　1.胸片表现

　　2.肺性P波的特点？

　　右心大心电图表现？

　　肺在高处

　　血气分析

　　最重要检查首要检查

　　①评价病情　②治疗决策是否出现呼衰？

呼衰类型？

程度？

是否酸碱平衡紊乱？

何种类型？

呼酸呼碱代酸代碱　呼酸+代酸呼酸+代碱　呼碱+代酸　呼碱+代碱　

　　重点掌握的指标

　　pHPaCO2　BE　pH：

　总体判断指标　正常值为7.35～7.45，平均为7.4pH>7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒pH<7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒　两个最重要指标PaCO2呼吸因素BE代谢因素

酸碱平衡的管理----呼吸和代谢

　　酸碱的呼吸因素—肺脏管理

　　PaCO2代表肺泡通气功能：

（1）当PaCO2>45mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒；

（2）当PaCO2<35mmHg为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒。

　　对呼吸性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是（　）

　　A.pH

　　B.PaCO2

　　C.BE

　　D.AB

　　E.SB酸碱的代谢因素—肾脏管理　

　　肾脏：

排H﹢，重吸收HCO3﹣

　　H﹢+HCO3﹢=CO2﹢H2O

　　代谢性因素：

HCO3﹣少---代酸

　　　　　　　　HCO3﹣多---代碱

　　反映碳酸氢盐的指标

　　SB　AB　BE

碳酸氢（HCO3-）：

包括实际碳酸氢（AB）和标准碳酸氢（SB）

　　AB：

是在实际条件下测得血浆的HCO3-含量，正常22～27mmol/L,平均24mmol/L；

　　SB：

是在动脉血38℃、PaCO240mmHg、SaO2100%条件下，所测血浆的HCO3-含量。

　　剩余碱（BE）：

在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。

反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。

　　顾名思义：

　　碱剩余--剩下的碱

　　剩下的碱越多—正值越大

　　正常值：

-3～+3mmol/L（全血）

　　　　　　BE<-3mmol/L：

代酸　　　E

　　　　　　BE>+3mmol/L：

代碱

　　血气分析核心考点小结

　　1.代偿失代偿：

由pH判定。

　　7.35～7.45（代偿）；<7.35酸；>7.45碱

　　2.呼吸性因素（呼酸呼碱）：

　　由PaCO2判定。

　　35～45mmHg。

>45呼酸；<35呼碱

　　3.代谢性因素：

由BE判定。

　　-3～+3。

>+3代碱；<-3代酸

　　男65岁，慢支30年，近3年来下肢水肿，活动后气短，3天前受凉后加重，神志恍惚嗜睡，血气分析：

pH7.15，PaCO280mmHg,PaO245mmHg,BE-10mmol/L.此结果符合（　）

　　A.呼吸性酸中毒失代偿期　B.呼吸性酸中毒代偿期C.呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒　D.代谢性碱中毒+代谢性酸中毒　　E.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒

7.35～7.45

　　-3～+3

　　35～45

　　辨酸碱

　　呼酸呼碱看分压代酸代碱看剩余分压越大越酸啊　剩余越正越碱呀补充总结：

酸碱平衡和电解质

　　7.35～7.45

　　-3～+3

　　35～45

　　失代偿性呼酸时，血气分析及血清电解质的改变是

　　A.PaC02升高、pH升高、血钾升高　B.PaC02升高、pH降低、血钾升高　C.PaC02升高、pH降低、血氯升高

D.PaC02升高、pH升高、血氯降低　E.PaC02升高、pH降低、血氯血钾正常

低钾低氯—碱中毒

　　高钾—酸中毒

　　某肺源性心脏病患者，经综合治疗一般状况好转，已可在床上活动，今晨出现兴奋躁动，PaCO260mmHg，PaO250mmHg，pH7.5，BE+20mmol/L，血K+3.2mmol/L，血CI-64mmol/L，此患者治疗应采取

　　A.补碱性药物B.停止吸氧　C.加大利尿药物剂量　D.给氯丙嗪　E.补氯化钾和盐酸精氨酸

补充：

血钾，血氯，血钠正常值参考

　　血清氯：

95～105mmol/l

　　血钠：

135～145mmol/l

　　血清钾：

3.5～5.5mmo1/L

　　诊　断

　　①慢性阻塞性肺疾病、胸肺疾病或肺血管病变病史；

　　②肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全症状体征；

　　③心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。

　　简化记忆：

病史+心肺表现

　　鉴别诊断

（1）冠心病：

　　①有典型的胸痛症状

　　②高血压、高脂血症、糖尿病史

　　③超声心动图检查可见左心室扩大室壁节段性运动不良等征象，冠脉造影确诊。

（2）风湿性心瓣膜病：

　　有风湿性关节炎和心肌炎病史，心脏杂音，其他二尖瓣、主动脉瓣病变，其X线、心电图、超声心动图有特殊表现。

　　（3）心肌病：

　　表现为全心衰，但往往以左心衰竭发病，超声心动图呈现以左心室扩大为主的全心扩大，可以和肺心病相鉴别。

　　并发症--肺性脑病

　　是慢性肺心病死亡的首要原因

　　呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征

　　目前认为，肺源性心脏病的首要死亡原因是（　）

　　A.酸碱失衡及电解质紊乱

　　B.肺性脑病

　　C.休克

　　D.DIC

　　E.心律失常

　　　并发症：

酸碱失衡及电解质紊乱

　　由于缺氧和二氧化碳潴留，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化；

　　最常见：

呼酸

　　慢性肺源性心脏病最常见的酸碱失衡类型是（　）

　　A.呼吸性碱中毒

　　B.呼吸性酸中毒

　　C.代谢性酸中毒

　　D.代谢性碱中毒

　　E.高AG代酸

　　　并发症：

其他

　　心律失常

　　多表现为房性期前收缩（最多见）及阵发性室上性动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

也可有心房扑动及心房颤动；

　　肺源性心脏病并发心律失常最具特征性的类型为（　）

　　A.心室颤动

　　B.房性早搏

　　C.紊乱性房性心动过速

　　D.紊乱性室性心动过速

　　E.阵发性室上性心动过速

　　　　慢性肺源性心脏病并发心律失常最多表现为（　）

　　A.室性早搏

　　B.房性早搏

　　C.心房扑动

　　D.心房颤动　　E.心室颤动评：

肺心病多为室上性二最：

最多见—房早最特征—紊乱房速

　　　其他并发症

　　休克，严重心力衰竭或心律失常；

　　消化道出血；

　　弥散性血管内凝血（DIC）

　　阶段提问

　　1.并发症主要死因？

　　2.酸碱紊乱以何种为主？

　　3.心律失常最常见？

最特异？

　　治疗---急性加重期

　　原则：

　　①积极控制感染

　　②通畅呼吸道和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留

　　③控制心力衰竭

　　两大基石：

控制感染+改善呼吸

　　控制感染

　　急性加重期关键性的治疗

　　①参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素；

　　②院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染革兰阴性菌为主。

常用的有青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类及氨基糖苷类。

　　慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗

　　慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗是正确应用（　）

　　A.平喘药物

　　B.利尿剂

　　C.祛痰剂

　　D.呼吸中枢兴奋剂

　　E.抗生素

　　　改善呼吸

　　氧疗：

通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留

　　要点：

不能用高浓度吸氧

　　高浓度吸氧解除了呼吸中枢的兴奋性，影响通气

　　吸氧流量—浓度换算公式

　　肺性脑病不能用高浓度吸氧的主要原因是（　）

　　A.缺氧不是主要的因素

　　B.可引起氧中毒

　　C.解除了颈动脉窦的兴奋性

　　D.促使二氧化碳排出过快

　　E.诱发代谢性碱中毒

　　　　某肺源性心脏病病人急性加重2天入院，神志清楚，PaO230mmHg，PaCO272mmHg，吸入40%浓度氧后，测PaO280mmHg，PaCO298mmHg，出现昏迷，发生上述情况的原因是（　）

　　A.气道阻力增加

　　B.感染中毒性脑病

　　C.心排血量降低

　　D.基础代谢率增加

　　E.通气受到抑制

　　　控制心力衰竭

　　原则：

在抗感染及改善通气的基础上应用

　　利尿药的使用：

原则上宜选用作用轻，小剂量的使用

　　正性肌力药物的使用

　　剂量宜小。

一般约为常规剂量的1／2或2／3量

　　适应证：

　　①感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；

　　②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者，和（或）出现急性左心衰竭者。

　　要点：

小剂量+前提--充分控制感染，改善通气

　　最容易发生洋地黄中毒的心脏病是（　）

　　A.风湿性心脏病

　　B.肺源性心脏病

　　C.先天性心脏病

　　D.冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　E.高血压心脏病评：

低氧状态下极易中毒

　　　　男性，50岁，患肺源性心脏病4年，住院后10天感染已控制，虽持续使用利尿药，右心力衰竭症状无改善，应选择的治疗是

　　A.不用强心剂B.使用毒毛花苷K常规量　C.使用毛花苷C常规量　D.使用毒毛花苷K常规负荷量的4/5

E.使用毛花苷C常规负荷量的1/2

　　　　血管扩张药

　　血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。

　　顽固性

　　肺源性心脏病应用血管扩张剂的指征是（　）

　　A.心率>120次／分　B.并发肺性脑病者C.肺功能有严重衰竭者D.顽固性心力衰竭者　E.吸氧后水肿不消除者

　　　　慎用镇静药

　　慢性肺源性心脏病急性加重期患者应慎重使用的药物是（　）

　　A.抗生素　B.祛痰药C.解痉平喘药D.呼吸兴奋剂　E.镇静剂治疗酸碱平衡紊乱

　　以呼酸为主

　　改善通气最重要，一般通气改善可恢复正常

　　慎补碱

　　小结：

肺心病用药注意点

　　1.强调改善呼吸，控制感染。

（两大基石）2.抗感染：

阳性菌—院外感染；阴性—院内3.氧：

低流量

4.心衰用药利尿：

小弱　扩血管：

只在顽固心衰时使用　小量，谨慎　强心：

用量小。