手术治疗管理制度解析.docx
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手术治疗管理制度解析
手术治疗管理制度
****中医医院
2011年1月
Ø手术分级管理制度（试行）…………………………………4
Ø患者病情评估管理制度…………………………………11
Ø术前讨论制度……………………………………………13
Ø知情同意制度……………………………………………14
Ø重大手术报告审批制度…………………………………19
Ø急诊绿色通道管理细则及工作流程……………………21
Ø急症手术管理制度………………………………………27
Ø急症手术管理流程………………………………………29
Ø手术预防性抗菌药物应用管理制度……………………30
Ø手术标本病理学检查规定与流程………………………34
Ø手术标本送病理处理流程………………………………35
Ø手术安全核查制度及流程………………………………36
Ø手术安全核查流程图……………………………………39
Ø手术安全核查表…………………………………………40
Ø手术风险评估制度………………………………………41
Ø手术风险评估标准………………………………………45
Ø手术部位识别标示制度…………………………………48
****中医医院
手术分级管理制度（试行）
第一章总则
第一条为加强我院手术医师资质管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高各类手术及有创操作的医疗质量，保障手术病人医疗安全，预防医疗事故发生，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，制定本制度。
第二条手术医师在本院开展手术应当遵守本制度。
第三条手术分级管理应当遵循科学、安全、规范、公平、合理的原则。
第四条医院医疗技术临床应用管理委员会是负责制定、修订、解释本规定的机构，并对手术医师资质与技术进行管理、监督，日常工作由医务科负责组织、协调。
第二章手术分级管理
第五条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。
根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级:
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第六条涉及到《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向院医疗技术临床应用管理委员会提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。
第七条各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，制定各自专业手术分级目录，报院医疗技术临床应用管理委员会，审核后予以公布。
第八条院医疗技术临床应用管理委员会应当准予手术医师实施与其手术资质相一致的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。
第三章手术医师分级及准入
第九条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格、受聘职务及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师的分级。
（一）住院医师
1.低年资住院医师:
受聘本专业住院医师3年以内:
2.高年资住院医师:
受聘本专业住院医师3年以上:
（二）主治医师
1.低年资主治医师:
受聘本专业主治医师3年以内:
2.高年资主治医师:
受聘本专业主治医师3年以上:
（三）副主任医师
1.低年资副主任医师:
受聘本专业副主任医师3年以内;
2.高年资副主任医师:
受聘本专业副主任医师3年以上。
（四）主任医师
第十条各级医师实施手术的级别如下:
（一）低年资住院医师:
在上级医师指导下，可实施一级手术;
（二）高年资住院医师:
可独立实施一级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术;
（三）低年资主治医师:
可独立实施二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师:
可独立实施三级手术;
（五）低年资副主任医师:
可独立实施三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术;
（六）高年资副主任医师:
可独立实施四级手术，在上级医师临场指导下可开展新技术、新项目手术及经主管部门批准的高风险、重大手术;
（七）主任医师:
可独立实施四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险、重大手术。
第十一条手术医师建立“医师手术资质档案”，根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。
（一）资格准入:
各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入:
1.做为一助完成例数≥10例后，在上级医师指导下作为术者完成例数≥5例者;
2.所申报的手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷，经科室评议通过者。
（二）资格取消:
对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，直接取消其该项手术资格。
（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数≥5例，该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，可再次经评定获得资格准入。
第四章关于重大手术
第十二条凡属下列情形之一的视为重大手术:
1.患者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的;
2.患者系特殊保健对象如高级干部、全国知名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;
3.各种原因导致毁容或致残的;
4.可能引起纠纷的（如交通事故、人身伤害等）;
5.同一患者24小时内需再次手术的;
6.高龄（≥80岁）患者、高风险手术;
7.邀请外院医师来院实施手术（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）;
8.大器官移植。
第十三条凡属重大手术，须经科内讨论，科主任签字报医务科审批，由科主任或高级职称医师实施手术。
第十四条主任医师开展新技术、新项目手术在5例以内的，均应以书面形式向医务科申请备案。
第五章手术医师手术资质审核程序
第十五条手术资质认定实行考核审批制。
第十六条手术医师开展各级手术前必须首先向所在科室提出申请，由科室初审后，提交申请材料（附件2、附件3）至医务科，经院技术审核考核小组审查批准后，取得相应资质后方可开展。
低年资副主任医师的手术资质审批或3级以下手术资格的审批可以由所在科室组织审核，将审核结果报医务科备案。
第十七条医务科收到科室手术医师申请材料后，成立院技术审核考核小组，其具体负责手术医师资质技术审核。
第十八条院技术审核考核小组成员应符合下列条件:
（一）相关审核专业领域的专家;
（二）在负责技术审核的医学专业领域具有权威性;
（三）学术作风科学、严谨、规范;
（四）职称必须为副主任医师以上人员。
（五）不得与申请医师有密切关系，否则应申请回避。
第十九条手术资质审核结论实行合议制。
参加院技术审核考核小组审核的专家数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。
医务科根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论，对审核过程应当做出完整记录并留存备查。
其应当确保医师资质审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。
手术资质考核审批每年组织1次。
第二十条医务科应在全院公布手术医师资格审核认定工作情况。
第六章监督管理
第二十一条医务科应当加强对手术分级制度落实情况的监督管理。
第二十二条不按规定超范围开展手术者，手术室有权拒绝安排手术（紧急情况除外）。
第二十三条对于冒名或越级开展手术者，由医务科做出如下处理:
1、给予经济处罚，处罚的额度为其越级实施的手术的手术费与材料费之和。
造成不良后果的，一切经济责任由该手术医师承担。
2、据情节轻重，给予行政警告、全院通报批评、手术资质降级、取消手术资格等处分。
3、如实登记在该医师的“医师手术资质档案”中。
第二十四条医务科进行监督检查时，有权制止医师实施XX开展的手术，并追究相关责任人责任。
第二十五条在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核:
（一）一起三级或四级医疗事故的主要责任人。
（二）二起三级或四级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。
（三）一起一级或二级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。
（四）其它，如年度考核未合格者。
第二十六条在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，直接取消手术资质。
重新恢复手术级别，须经重新考核:
（一）一起一级或二级医疗事故的主要责任人。
（二）二起一级或二级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。
（三）三起以上三级或四级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。
第二十七条手术医师有以下情节者，科主任有权暂停其手术资格，并以书面形式报医务科:
（一）短时间内多起术后严重并发症（指可以避免但未避免的并发症）。
（二）二起一级或二级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。
（三）三起以上三级或四级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。
****中医医院
2010年5月19日
****中医医院
患者病情评估管理制度
一、为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部联合制定本制度。
二、对患者病情进行评估的工作由本院执业医师和护士实施。
三、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
四、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
五、医院职能部门定期检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
六、医师对每位住院患者都应进行病情评估。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
七、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。
必要时可申请会诊，再集体评估。
八、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
九、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照《手术风险评估表》内容逐项进行评估。
十、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。
及时调整治疗方案。
十一、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，应当告知病人委托的家属或其直系亲属。
十二、本制度自发布之日起实施，由医务科负责解释。
****中医医院
2010年6月16日
****中医医院
术前讨论制度
一、对重大、疑难及新开展的手术，要向医务科或业务院长报告，必须进行术前讨论，
二、由主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
三、讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等。
四、讨论内容写成“术前讨论记录”归入病案。
五、一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。
****中医医院
2010年6月16日
****中医医院知情同意制度
第一章总则
第一条根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，结合我院实际，制定本制度。
第二章知情同意的范围和内容
第二条患者的病情及预后，已经和将要采取的医疗措施，患方应注意或配合的行为及可能出现的医疗风险。
第三条各种特殊检查、特殊治疗；各类手术及实验性临床医疗。
第四条自费或自理费用较大的药品和医疗措施；单价在200元以上的材料，同时对所选用的植入性材料必须注明型号和厂家或产地及价格。
第三章知情同意的形式
第五条入院72小时内谈话：
主管医师在非手术患者入院72小时内必须与患者进行正式沟通并有书面记录。
手术患者，若入院3天内未进行手术即未行术前谈话的，必须有《72小时内诊疗知情告知同意谈话》记录。
第六条术前谈话：
各类手术（包括门诊小手术）前，必须同患方进行一次详细谈话，并在《手术知情同意书》上记录。
第七条术中谈话：
各类手术进行中，如发现术中诊断与术前诊断不符，需改变术式或扩大手术范围等术前谈话未涉及的内容，主刀医生或第一助手必须同患方再进行一次详细谈话，并有书面记录且取得签字同意。
第八条术后谈话：
各类手术结束，患者返回病房后，主刀医生或第一助手应及时同患方进行沟通，告知患方术中所见、手术过程、目前病情及将要采取的医疗措施，术后须注意的问题，再次强调术后可能发生的各种意外和并发症，并记录患方的主要咨询意见及处理措施，在患方表示理解的基础上取得其签字。
第九条病情变化时的谈话：
诊疗过程中，如患者病情发生变化，或出现相关并发症时，主管医师应同患方及时沟通，沟通记录应在病程记录中如实记载，并取得其签字。
病情危重时，必须下达《病危通知书》。
第十条患方不配合诊疗行为的谈话：
诊疗过程中，患方因各种原因不愿配合医务人员的诊疗行为时，医务人员应如实耐心地告知患方此诊疗行为的必要性与合理性，拒绝此诊疗行为可能对患者病情造成的不利影响，尽可能劝说其采纳医务人员的建议，并将之完整记录在病程记录中。
如患方仍坚持拒绝，在其拒绝签字时，应向科主任和医务科（总值班）汇报，同时如实做好书面记录。
第四章知情同意的重点要求
第十一条告知主体与客体：
在知情同意制度实施中，告知的主体是具有执业医师资格的医务人员，普通病人应由经管医师负责沟通，疑难、危重、纠纷病人应由主治及以上医师或（和）科主任负责沟通，履行知情同意制度。
外科手术病人要求必须由主刀医生亲自谈话签字（外院专家会诊手术的可由本院第一助手谈话签字），杜绝下级医师谈话，上级医师代签字的现象。
第十二条在实施知情同意制度中，告知的主客体应该充分沟通，就医疗活动进行相互交谈，以达到患方理解，在此基础上签署相关书面文件。
附：
知情同意的相关法律法规
****中医医院
2010年10月11日
附：
知情同意的相关法律法规
《执业医师法》第二十六条：
医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。
医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。
《医疗机构管理条例》第三十三条：
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：
医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。
在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条：
特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）临床试验性检查和治疗；
（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
《医疗事故处理条例》第十二条：
在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
《病历书写基本规范》第十条：
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
****中医医院
重大手术报告审批制度
为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。
本制度适用于大手术以上的手术、难手术、截肢手术。
其中重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险大的各种手术，包括资格准入手术、高风险手术、新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。
、依据医院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。
讨论内容包括：
分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定具体的抢救措施。
、手术前讨论记载在病程记录中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。
、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须逐项填写“重大疑难手术报告审批表”，科主任签字报医务科批准。
、医务科主任有资格审批“重大疑难手术报告”。
批准签字前必须认真审阅病历，包括：
住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。
对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。
如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。
****中医医院
2010年6月16日
附：
****中医医院
重大手术报告审批表
编号：
日期：
申请科室
床号
患者姓名
性别
年龄
住院号
入院日期
国籍
手术理由和科室讨论意见：
入院诊断
手术名称
手术日期
麻醉方式
主管医师
麻醉师
术者
科主任签字
医务科审批
院领导审批
备注
注：
此表一式两份，科室留存一份，医务科存档一份。
****中医医院
急诊绿色通道管理细则及工作流程
一、为进一步优化和规范急危重症患者在门、急诊的抢救流程，根据我院《急诊科急危重症抢救绿色通道的有关规定》及临床工作实际制定急诊绿色通道管理细则及工作流程。
二、急诊绿色通道是指医院为急危重病患者建立的快速高效的服务系统。
包括急诊、预检、抢救室、手术室、药房、和辅助检查等。
三、绿色通道内的各部门都应有醒目的标志，收费处、药房、化验室等设绿色通道患者专用窗口，其它绿色通道部门门旁张贴“绿色通道患者优先”告示。
四、需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（<6小时）危及病人生命或导致重度残疾。
这些疾病包括但不限于:
1、心跳呼吸骤停、急性冠脉综合征、致命性心律失常、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性肺栓塞、大咯血、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、休克、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。
2、多发伤、复合伤以及严重创伤如:
急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸、眼外伤等。
3、宫外孕大出血、产科大出血。
4、气道异物、急性中毒、电击伤、溺水等其它理化因素引起生命体征不稳定需要抢救者。
五、急危重症进入急诊绿色通道的程序:
1、患者或陪同人员签署绿色通道知情同意书即可直接进入“绿色通道”先行抢救，在不影响抢救的前提下再补办收费手续。
2、神志昏迷的“五无”病人，直接进入绿色通道。
六、急诊绿色通道的要求:
1、进入绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况。
2、各级绿色通道医护人员职责分工明确，各班各类工作人员要坚守工作岗位，随时做好急救准备，并熟练掌握心肺复苏，除颤，临时起搏，机械通气，洗胃，气管插管，深静脉置管，胸腔穿刺，闭式引流，腹腔穿刺等抢救技能。
3、在抢救过程中，医生迅速查体、判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、会诊医嘱、检查医嘱、手术医嘱。
所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。
医嘱要求准确，药名、剂量、给药途径等清楚无误，护士及时记录在病历上，抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补录口头医嘱。
4、凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。
接到会诊通知，在医院医疗岗位的医生10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医生前往。
在院外的二线医生30分钟内要到达现场。
5、进入绿色通道的病人医学检查结果报告时限:
病人到达放射科后，平片、CT3O分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。
超声医生在接到病人后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。
检验科接收到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规、血型、心肌酶、肌钙蛋白、血尿淀粉酶、电解质等，可电话报告），60分钟内出具肝肾功、凝血结果报告。
6、药剂科门在接到绿色通道处方、医嘱后优先配药发药。
7、手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，在手术室门口接病人，病人到达后，接入手术区，麻醉医生进行麻醉评估和选择麻醉方案。
急诊抢救手术要求在病人到达急诊科后1小时内开始。
8、凡右上角盖有“绿色通道”专用章的所有处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件，先进行医学处理再进行财务收费。
9、病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如病人没有家属和委托人，可由主治医生以上职称的医生签署知情同意书，或报医务科长或总值班批准、签名。
六、急救绿色通道专用章的临床应用:
对符合绿色通道使用范围的患者，本着“以人为本，先抢救后缴费”的原则，对无陪同人员的急危重症患者及神志不清的“五无”患者，在急诊科抢救、治疗、用药、检查等，由急诊科值班医生在病历、申请单、处方上盖“绿色通道”专用章，各相关科室凭“绿色通道”专用章优先办理。
经“绿色通道”收治入院的患者，办理入院时在入院证右上角盖“绿色通道”专用章。
对于暂不能缴纳住院押金的急危重症患者仍按照“先救治后缴费”的原则及时办理入院手续，各相关科室不得推诱。
急诊科值班护士除按急危重症患者抢救、记录外，应详细记录各种检查项目、用血情况、使用的药品和材料等，以作为催缴费用的依据。
对“五无”（即无姓名、无单位、无地址、无家属、无经费）患者，在急诊科抢救、治疗、用药、检查等由急诊科值班医生在申请单、处方上盖“绿色通道”专用章，各相关科室凭“绿色通道”专用章优先办理。
七、有关绿色通道运行及多部门协调机制:
一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。
急危重患者抢救应由急诊科医师和急诊护士长组织抢救。
多发伤、复合伤、群体性事件患者或诊断未明的疑难病例，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医师应负责到底。
具体处理流程为:
患者进入急诊室，首诊医师进行初步评估，并进行初期抢救，初步控制病情后借助辅助检查结果对多发伤、复合伤进行再次评估，包括动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症，如十二指肠破裂、胰腺损伤、隐性出血、继发颅内、胸内、腹内出血等。
根据多发伤的再评估，邀请相关科室会诊，进行相应的手术及对症治疗。
除留观者外，伤员转入相关科室病房动态观察治疗，急诊病
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