厦门市工伤保险待遇审核表样表.docx
《厦门市工伤保险待遇审核表样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《厦门市工伤保险待遇审核表样表.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
厦门市工伤保险待遇审核表样表
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）
用人单位
基本信息工伤职工
名称
地址姓名
××××××××××
××××××××××
×××性别×
联系人×××
联系电话×××
伤残等级×××
基本信息
身份证号
×××××××××××××××
联系电话××××××
申请人
√□用人单位
□工伤职工或其近亲属
（请在□里打√）
单位或第
社保核定
单位或第社保核定
医疗费
康复费
三方已付
门诊住院
三方已付门诊住院
药费
药费
医
治疗费
治疗费
疗
检查费
检查费
及
床位费
床位费
康
手术费
手术费
复
诊察费
诊察费
费
用
鉴定费
鉴定费
其他
其他
小计
小计
共计：
共计：
停工留薪期待遇
伙食补助费住院天数：
天，标准：
元/天，小计：
元转外伙食补助费住院天数：
天，标准：
元/天，小计：
元
就医交通费用
食宿费
交通工具：
交通费小计：
元等待住院期间天数：
天，标准：
元/天，小计：
元
辅助器具配置费用
辅助器具名称：
编号：
金额：
元
最低使用年限年价格限额：
元
一次性伤残补助金
一次性伤残补助金按本人工资元/月，核定个月,计：
元
（元/月×月）＋（元/月×月）÷月=元/月
一次性工伤医疗补助金
（预期寿命－本人年龄）周岁×系数月/年×社平工资元/月金额：
元。
（大写）拾万千佰拾元角分
伤残职工定期待遇
按本人工资元/月的%，核定伤残津贴：
元/月按上年度职工月平均工资元的%，核实生活护理费：
元/月以上定期待遇合计：
元，从年月起享受。
一次性工亡待遇
丧葬补助金：
上年度职工月平均工资元×6个月，计：
元
一次性工亡补助金：
上一年度全国城镇居民人均可支配收入元×20倍,
计：
元
姓名性别身份证号（出生年月）
供养比例
关系（%）
月金额
（元）
户籍地
供养亲属
×××
×
××××××××××
××
××
定期待遇
×××
×
××××××××××
××
××
工亡职工本人工资：
元/月。
供养亲属享受抚恤金待遇合计人。
以上定期待遇合计：
元，（大写）仟佰拾元角分,
从年月起享受。
待遇合计
以上工伤保险基金应当支付的各项工伤保险待遇合计如下：
金额：
元
（大写）:
拾万仟佰拾元角分
单位开户银行
账号
；
工伤职工
银行卡号
；
供养亲属
供养亲属
银行卡号
银行卡号
；
；
待遇转入账户
工伤职工或近亲属、供养亲属意见
1.
．放弃劳动能力鉴定的，应当在声明栏亲笔填写“本人自愿放弃劳动能力鉴定”
声明：
“”
2.．申请将工伤保险待遇转入单位账户的，应当经待遇享受人本人同意并签署意见：
（签名及按捺指印）：
××××年×月×日
待遇核定通知
□自取□√无需送达，以待遇到账为准
用人单位意见：
（盖章）年月日
社保经办机构经办：
年月日
社保经办机构审核：
年月日
社保经办机构审批：
（盖章）
年月日
填表说明
1、本表一式一份，用蓝、黑墨水填写，涂改无效。
2、申请人应当填写用人单位基本信息、工伤职工基本信息、申请人、供养亲属基本信息（非因工死亡不用填写）、待遇转入账户、工伤职工或其近亲属意见、待遇核定通知，用人单位盖章、填写意见，并对填写内容的真实性负责。
做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
你变得优秀，你身边的环境也会优化。
3.从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。
从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。
4.很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。
因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。
直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。
这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。
5,我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。
事实经常是：
我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。
6.我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。
无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。
珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。
珍惜在你心情不好时第一个发现的人。
7.今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。
人生如行路，一路艰辛，一路风景。
你目光所及，就是你的人生境界。
总是看到比自己优秀的人，说明你正在走上坡路；总是看到不如自己的人，说明你正在走下坡路。
与其埋怨，不如思变。
8.归零是一种积极的心态。
所有的成败相对于前一秒都是一种过去。
过去能支撑未来，却代替不了明天。
学会归零，是一种积极面向未来的意识。
把每一天的醒来都看作是一种新生，以婴儿学步的态度，认真用好睡眠以前的时刻。
归零，让坏的不影响未来，让好的不迷惑现在。
9.总有一天，你会与那个对的人不期而遇：
所谓的幸福，从来都是水到渠成的。
它无法预估，更没有办法计算，唯一能做得是：
在遇见之前保持相信，在相遇之后寂静享用。
宁可怀着有所期待的心等待下去，也不愿去对岁月妥协，因为相信幸福也许会迟到，但不会缺席。
做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
你变得优秀，你身边的环境也会优化。
精品资料
精品资料
升级会员 