校地合作办学基地申请书.docx

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校地合作办学基地申请书

附件

校地合作办学基地

申

请

书

基地名称

基地地点

基地校内负责人

申报学院（盖章）

申请日期

教务处

填表说明

1.申请书限用A4纸张打印并装订成册。

2.基地地点为：

校内或校外。

3.表1中学院负责人是院长，基地校内负责人是分管院长；合作办学单位负责人是合作单位法人代表，基地校外负责人是负责合作项目的主管领导。

联系电话包括办公室和手机号码。

4.所有表格均可另加页。

5.本表内容应真实、准确，并提供佐证材料。

6.本申请书所列各项视为申报学院的承诺，将作为以后基地验收的主要依据。

7.表格中所有建设目标、建设方案和建设经费等涉及到的时间均为三年。

1．校地合作办学基地基本情况

2．校地合作办学基地建设的总体规划

3．校地合作办学基地建设项目经费预算及使用方案

4．校地合作办学基地评审

一、校地合作办学基地基本情况

基地名称

基地详细地点

基地类型

请在相应类型中打“√”：

□综合办学型□人才订单型□实训企业型□其他合作类型

申报学院

学院负责人

合作单位

合作单位负责人

基地

校内负责人

联系电话

电子邮箱

基地

校外负责人

联系电话

电子邮箱

受益专业

1.申报学院基本概况

2.合作单位基本概况

二、校地合作办学基地建设的总体规划

1.建设目标

2.建设思路

3.建设方案

4.预期效果

三、校地合作办学基地建设项目经费预算及使用方案

1.建设经费预算

年份

阶段性成果

建设经费

（万元）

其中企业投资

（万元）

其中学校资助

（万元）

备注

合计

2.经费使用方案

四、校地合作办学基地评审

1.基地申报学院意见

负责人签字：

（单位盖章）　年　　月　　日

2.基地合作单位意见

负责人签字：

（单位盖章）　年　　月　　日

3.专家组评审意见

专家组签字：

　　年　　月　　日

4.学校评审意见

分管校长签字：

年月日