医疗质量管理与持续改进.docx

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医疗质量管理与持续改进

二、医疗质量管理与持续改进

515

扣去院感40分，总分为475分

总得分311.5分

（一）建立健全院、科二级质量管理组织

1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

1、医院应建立健全医疗质量管理相关组织。

（包括：

医疗质量管理、病案质量管理、医院感染管理、输血管理、药事管理等）；

2、医院应设置医疗服务质量监控部门，配备专（兼）职质量管理人员。

医务部（处、科）和质控科人员按100张床位不少于1人，在此基础上每增加100床位增加0.5人的标准配备；

3、各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作；

1、必要的医疗质量管理组织，缺一个扣1分；医疗质量管理组织职责不明确，扣0.5分；各委员会未开展工作，各扣1分；

2、无质量管理专职人员或人员配备未达标的扣1分；

3、科室未成立质控小组，扣1分；

4、随机考核3个科室质控员，发现1人未履行各自工作职责，扣1分；

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作

1、建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；

2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会（小组）会议；

3、每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题；

1、未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣1分；

2、缺1次，扣1分；

3、缺1次，扣1分；

3、科室主任全面负责本科室医疗质量管理

科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。

抽查3个科室质量管理情况：

科主任不了解相关质量指标，每人扣1分；科室质控小组无自查、整改资料，每个科室扣1分；科室未对质量问题定期进行分析，每个科室扣1分。

4、医疗质量管理实行责任追究制

医院建立并落实医疗质量责任追究制，（医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩）；

未建立并落实质量管理责任追究制，扣3分；

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1、医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量；

查阅资料，医院未制定质量管理方案，扣5分；每月未组织实施检查，扣5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣3分。

2、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

1、医院应制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；

2、医务人员应掌握并认真执行各项核心制度；

1、缺1项核心制度，扣2分；不便于医务人员查阅，扣1分；

2、抽考10-20位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣1分；

3、抽查内外科归档病历各6份、3个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分；

3、应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理

医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法；

1、查阅资料无明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法的不得分；

2、现场抽查发现值班医务人员1人不在岗，不得分；行政总值班不能及时处理问题，扣2分；

4、加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”做到人人达标

1、医院制定“三基”训练和岗前培训制度；

2、医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；

1、未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣3分；

2、医院未组织医务人员“三基”考核、考试，扣3分，未组织岗前培训，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室未组织“三基”考核，扣1分；

3、现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格，扣2分；

（三）医疗技术管理

1、医疗技术管理符合国家有关规定

医院应制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

1、查阅相关文件未建立技术准入制度，扣3分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未报批的技术项目的，扣3分；

2、无建立新开展的医疗技术档案，扣2分；

2、具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。

当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。

需要恢复的，应按规定进行评估，符合要求方可重新开展

1、开展新技术、新项目应制定相应的安全保障方案；

2、当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施；

1、查3-5项新技术、新项目，发现1项未制定安全方案，扣1分；安全方案不落实，扣1分；

2、当情况发生改变时，未严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施，扣1分；

0我院无新技术

3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度

1、医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料；

2、项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度；

3、建立完善医疗技术损害处置预案。

建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

4、医院建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等；

1、查3-5项新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录，缺1份资料和记录，扣1分；

2、根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施，扣1分；

3、未建立医疗技术损害处置预案，扣2分。

未组织实施，扣1分；

4、发现档案管理不规范，档案资料不全，扣1分；

0无新技术，

4、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

同时，不得向患者收取相关费用

1、医院制定医疗技术科研审批制度；

2、在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；

3、科研项目不得向患者收取相关费用；

1、无医疗技术科研审批制度扣1分；发现1项技术未审批，此项不得分；

2、未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1分；

3、发现1例科研项目向患者收取相关费用扣1分；

5、医院至少应有一个重点专科

重点专科应同时满足下列5个条件中的3个，否则不计：

①每个专科床位≥15张；

②重点专科所开展的技术项目不低于规定项目的60%；

③专科学术带头人必须有高级技术职称；

④近年来有地、厅级及以上的科研立项或成果；

⑤近三年来组织开展一次以上省内学术交流活动

无重点专科或不满足相关条件不得分；

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

330

1、非手术科室质量管理与持续改进

1、住院患者均有适宜的诊疗计划；

2、持续提高诊断、治疗质量，包括：

诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；

抽查内科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历，通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣1分。

2、手术科室质量管理与持续改进

1、住院患者均有适宜的诊疗计划；

2、持续提高诊断、治疗质量，包括：

诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

4、严格执行大中型手术术前讨论制度；

5、围手术期管理措施到位；

6、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；

7、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；

抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员

1、通过病历进行综合评价

①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣1分。

②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；

③大中型手术病例无术前讨论记录，扣2分；讨论分析不全面，1份扣1分；

④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分；

⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施，扣1分；

2、现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解，扣1分；

3、门诊工作质量管理与持续改进

（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量

门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和人员结构，每天门诊医师中主治医师以上人员占70%以上，以保证医疗质量；

门诊每位医师每小时平均诊治病人数超过10名，扣2分；每天门诊医师中，中级职称医师以上人员少于70%，扣1分；少于40%。

扣2分。

（2）门诊医疗文书书写规范

严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率≥85%；

抽查20份门诊病历,甲级率每降低5%，扣1分。

4、急诊质量管理与持续改进

（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。

值班医师能胜任急诊抢救工作

1、急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿科专业；

2、急诊科固定人员≥75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作；

1、查急诊各科排班表，缺一个必备专业，扣2分；

2、查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员＜75%，扣1分；发现资格不符医护人员独立从事急诊工作，1人扣1分；

2无儿科专业

（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

急诊留观时间不应超过48小时。

1、医院制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；

2、急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前回车道通畅；

3、设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各窗口标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床≥1张；

4、药房能为急诊提供24小时服务，保证满足患者医疗需求；

5、检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；

6、急诊留观病人不得超过48小时；

7、危重病人收住院应有专车、专人护送；

1、急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；

2、急诊门前回车道不畅，扣1分；

3、急诊未设置必要的功能区，1项扣1分，各窗口标志不醒目，扣1分；观察床设置少于核定床位的3%，扣1分；无手术床，扣1分；

4、药房不能保证满足急诊患者的医疗需求，扣1分；

5、查排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣2分；

6、查急诊留观病人超过48小时，1例扣1分；

7、危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分；

7急诊无手术床

（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。

急危重症患者抢救成功率较高

1、急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；

2、危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；

3、抢救成功率≥75%；

1、实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符合会诊医师要求，1人扣2分；未携带相应器械，扣1分；救护车出车超过10分钟扣2分；

2、危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣1分；

3、抢救成功率＜75%，扣1分；

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容

1、观察病历按病历书写规范要求进行书写；

2、抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；

3、开展质量监控活动，确保医疗安全；

1、查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣1分；记录不规范，每份扣1分；

2、急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分；

3、查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分；

（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

医护人员能够熟练、正确使用

1、急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：

心电图机、心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，移动X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；

2、医务人员熟练各种设备操作：

心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等；

1、设备不齐全或处于非完好状态，1件不符合要求，扣2分；

2、现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分；

5、重症医学质量管理与持续改进

0无重症医学病房

（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。

重点考核专业技术人员的业务水平

1、医院设置重症医学科，各科重症监护床位占全院总床位数的1%-3%，床位利用率65-75%，专职、固定医护人员比例占60%以上，医师数:

床位数≥0.5:

1；

2、专业技术人员应掌握ICU常用技术——

（1）呼吸机的使用，

（2）深静脉穿刺及测压，（3）动脉穿刺及测压，（4）气管插管；

能开展：

（1）肺漂浮导管置管测压，

（2）血液净化治疗（包括血液透析、滤过、血浆置换、血液灌流），（3）除颤器的使用、（4）临时起搏器的使用；

1、现场查看结合相关资料：

1项不符合要求扣1分；

2、现场考核重症医学专业3-5位医护人员应掌握的常用技术，1人不合格，扣2分；

3、查看相关资料，了解开展的相关技术，1项未开展扣2分；

（2）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化

医护人员严密观察患者病情变化，交接班本和病历中体现患者病情变化及抢救情况。

查交接班本和5份危重病人抢救记录，交接班本或1份抢救记录不符合规范扣1分。

（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准

1、制定患者入、出重症监护病房的标准，严格按照标准执；

2、建立患者入、出重症监护病房的护送制；

3、采用危重患者危重程度评分法并进行评分；

1、未制定患者入出重症监护病房的标准，扣1分；

2、入出重症监护室未执行护送制度，1例扣2分；

3、未采用危重患者危重程度评分法扣1分;查5位入住ICU危重患者，未实行危重程度评分，1例扣1分；

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容

1、病历书写规范，重点突出，记录及时；

2、对入住ICU的病人实行预告知制度；并签署知情同意书,以便在紧急抢救情况下及时采取有效措施；

3、开展质量监控与管理活动，确保医疗安全；

1、查5份ICU病历，记录不及时，每份扣1分；记录不规范，每份扣1分；

2、查预告知制度执行情况，发现1人未签署预告知知情同意书，扣1分；

3、查质量管理记录，无开展质量监控扣2分；

（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要

1、基本设备：

监护仪≥1台/每床；呼吸机1台/每床；除颤器≥1台；注射泵和输液泵3台/床；心排量测定装置≥1套；血气分析仪≥1套；设备完好率100%；

2、其它诊疗设备：

纤维支气管镜≥1套，血液过滤、透析装置、移动式X线诊断装置、超声诊断装置、胃PH测定装置（本科有或院内能及时提供服务）；

3、其它设施与能源应急供应满足需要；

查设备、设施情况，1项不合格，扣1分。

6、临床检验质量管理与持续改进

（1）临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,统一标准,统一质控,保证质量

1、临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,实验室设置是否合理；有无统一的质量保证措施和安全管理要求，各实验室间有无开展重复的检验项目；

2、临床科研实验室不得向临床出具收费检验报告；

3、特殊临床检验项目（如PCR实验室、HIV初筛实验室）的管理应按卫生部规定申报技术验收；

1、发现院内两个以上实验室开展同一检验项目检查的，扣2分；

2、发现临床科研实验室收费和出具报告的，扣1分；

3、未按规定通过技术验收就进行PCR检测和收费的，扣2分；

4、未按规定通过技术验收就进行HIV检测和收费的，扣2分；

（2）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求

1、严格执行有关病原微生物实验室生物安全管理制度与安全操作规程，实验室样本的采集、运输、储存严格按照《条例》等有关规定执行；

2、应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育和培训，每年至少进行一次生物安全防护知识培训；

3、微生物实验室防护要求应配置生物安全柜；

4、应配备必要的安全设备和个人防护用品；

5、按规定妥善处理医疗废物；

6、有制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案；

7、实验室布局流程应符合生物安全要求；

1、未制定病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制度及规程，缺1项扣0.5分，未落实每项扣0.5分；

2、工作人员未进行安全防护知识培训的每人扣1分；

3、微生物室未配置生物安全柜，扣1分，不符合要求扣0.5分；

4、未配备必要的安全防护设备和个人防护用品，扣1分；

5、医疗废物未按条例执行的扣1分，不规范扣0.5分；

6、未制定意外事故预防措施和应急预案扣0.5分；

7、实验室布局流程不符合生物安全要求扣0.5分；

3.5实验室布局不太合理

（3）人员配备培训应符合要求，制定并执行各项管理制度，应当保证临床检验工作客观公正

1、具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员，并具有相应的专业学历，取得相应专业技术职务任职资格；

2、医疗机构临床实验室负责人应参加省级以上卫生行政部门委托相关部门组织的有关培训；

3、应有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理；

4、应建立健全并严格执行各项管理制度；

1、查档案专业技术人员无相应的专业学历每人扣0.5分，职称达不到的每人扣0.5分，未建立技术人员技术档案扣0.5分；

2、科正或副主任未培训，扣0.5分；

3、没有专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，扣1分；

4、查各规章制度、排班表、会议活动记录等，缺一项扣0.5分；

（4）提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

1、实验室应满足临床工作的需要。

由于条件限制或样品数量不足，暂时无法开展的项目，也应积极寻找符合条件的其它实验室进行委托检验；

2、按卫生部规定项目方法核准登记并开展临床检验工作，新增专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，及时办理变更手续。

收费项目中无卫生部规定淘汰的项目和“目录”外的项目；

3、临床实验室具备与开展临床检验工作相适应的工作场所、设施、设备；

4、能开展满足临床需要的项目至少200项以上，每年均应增加开展新项目达1%以上；

5、每季度至少与临床科室联系一次，每年召开一次检验与临床联席会议，向临床推介新技术、新项目；；

1、临床检验服务不能满足临床需要的扣0.5分。

委托项目没有委托合同及规定的扣0.5分；

2、未按核准的医学检验诊疗科目登记开展临床检验的，每项扣0.5分，新增专业没办理变更手续，扣0.5分或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，扣0.5分，收费项目中仍使用淘汰检验项目的，每项扣1分，使用“目录”外的项目，每项扣1分；

3、实地查看，不相适应的，扣1分；

4、检验项目不达标少于5%，扣1分，少于10%，扣2分；

5、缺1次临床联系记录，扣0.5分，未召开联席会议，扣0.5分，缺宣传资料，扣0.5分；

（5）严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

1、应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；

2、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定；

3、保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准；

1、检验项目标准操作规程（SOP）和检验仪器的标准操作、维护规程不健全者每项扣0.5分，无制定每项扣1分；

2、使用的仪器、试剂和耗材不符合国家有关规定，扣1分，发现过期或三无试剂扣1分；

3、仪器设备定期未进行校准的，扣1分；

（6）按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系

1、有分析前质量保证措施，有制定分析前质量控制的“检验手册”并分发至各临床科室；

2、开展室内质控，有完整的质量保证及管理各项记录；

3、按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评，并符合要求；

4、进行实验室内同类项目不同仪器检测比对，床边检验与临床实验室同项目常规检测方法进行比对，有完整记录；

5、建立检验质量持续改进体系包括失控纠正措施、室间质评结果分析、抱怨处理等；

1、未制定分析前质量控制“检验手册”，扣1分，执行不好扣0.5分；2、室内质控每缺一项，扣0.5分，出现失控没及时处理的，扣1分，记录不完善的，扣0.5分；

3、未参加卫生部临检中心质评或省临检中心室间质评，一个项目各扣1分，参加质评每个专业组成绩不合格扣1分；

4、没有进行同类项目不同仪器检测比对（包括POCT）的，扣1分；

5、没有临床检验质量持续改进体系活动的，扣1分；

（7）应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

1、检验报告应及时，结果准确，报告单要规范、信息完整，要有鉴发报告单的审核制度：

2、建立

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