急性阑尾炎病例.docx
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急性阑尾炎病例
鲁家沟中心卫生院
住院病历首页门诊号：
科别外科住院号：
4086
姓名麻巧艳职业（工种）农民
性别女住址定西市安定区鲁家沟镇山林村
民族汉族入院日期2009年1月19日3Pm
年龄32岁记录日期2009年1月19日3Pm
籍贯甘肃省定西市病史陈述者患者本人
婚否已婚可靠程度可靠
主诉：
转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
现病史：
患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：
平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
个人史：
生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。
婚姻史：
已婚。
家族遗传史：
无明显家族遗传性疾病。
体格检查
T36.5℃P80次/分、R19次/分Bp110/60Hmmg
发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。
全身皮肤、粘膜无
鲁家沟中心卫生院
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：
麻巧艳住院号：
4086
黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。
颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。
四肢、各关节活动如常。
脊柱全长无压痛及叩痛。
肛门、外生殖器无明显异常。
双侧Babinski’ssign、Hoffmann’ssign、Chaddock’ssign、Oppenheim’ssign、Goden’ssign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。
外科情况：
转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
实验室及器械检查：
WBC：
22.7X10,N:
0.83,L：
0.17.
初步诊断：
急性阑尾炎
鲁家沟中心卫生院
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：
麻巧艳住院号：
4086
首次病程记录
2009/1/193Pm：
麻巧艳，女，32岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民
患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。
入院查体
T36.5℃、P80次/分、R19次/分、Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
实验室及器械检查：
WBC：
22.7X10,N:
0.83,L：
0.17.
初步诊断：
急性阑尾炎
诊断依据：
1、右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
2、查体：
腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、
鲁家沟中心卫生院
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：
麻巧艳住院号：
4086
脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
3：
实验室及器械检查：
WBC：
22.7X10,N:
0.83,L：
0.17.
鉴别诊断：
1急性消化性溃疡穿孔：
无返酸、嗳气等溃疡病史。
腹部透视示膈下无游离气体。
2右侧输尿管结石：
应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，尿化验有红细胞。
3急性胃肠炎及细菌性痢疾：
应有腹泄，大便化验异常。
诊疗计划：
1：
进一步检查
1）相关化验、检查，血常规。
.
2）X线胸、腹透视
3）直肠指诊
2治疗计划
1）请李永泉主治医师查看病人，确定诊断。
2）立即手术
2009/1/194Pm：
谈话记录
患者病情稳定，生命体征平稳，化验检查已回报，血常规提示WBC稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟于今日上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同
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住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：
麻巧艳住院号：
4086
意手术并同意目前的治疗方案后签字。
2009/1/194Pm
术前小结
麻巧艳，女，32岁。
入院诊断：
急性阑尾炎。
病历摘要：
患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，入院查体：
T6.5℃P80次/分、R19次/分、Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
腹部平坦，无明显胃肠型
型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、
无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
故经主治医师周和查看病人后建议手术治疗。
手术方式：
阑尾切除术
麻醉方式：
连续硬膜外麻醉
手术适应症：
急性阑尾炎，
手术禁忌症；无
手术日期：
2009/1/19
鲁家沟中心卫生院
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：
麻巧艳住院号：
4086
已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外和并发症，患者和家属同意手术治疗并签字,现术前医嘱已开，术前准备工作就绪。
鲁家沟中心卫生院
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：
麻巧艳住院号：
4086
术后病程记录
2009/1/197Pm：
患者麻巧艳，女，32岁。
“急性阑尾炎”患者，入院经明确诊断、完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约9cm，周围脓肿。
手术历时80分钟，术中补液约700ml，术后安返病房后给予禁食水，抗炎、补液治疗，嘱暂禁食水。
2009/1/1910Pm：
谈话记录
患者病情稳定，生命体征平稳，向家属交代病情，阑尾切除术后病情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗炎，伤口换药等对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治疗方案后签字。
2009/1/209Am
主治医师查房记录
患者一般情况平稳，体温36.9℃，血压100/70mmHg，心率80次
/分，伤口敷料干燥，无渗出。
主治医师周和查看病人，示该患者术前诊断与术中所见相符，手术过程平稳顺利、效果良好，目前给予对症治疗即可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可停止血，上述医嘱已遵嘱执行。
鲁家沟中心卫生院
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：
麻巧艳住院号：
40862009/1/219Am
患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第2天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。
嘱患者可下床活动减少粘连。
2009/1/229Am
患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第2天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前，密切观察病情变化。
嘱患者可下床活动减少粘连。
2009/1/199Am
患者病情平稳，精神尚可，体温正常；今日患者术后第4天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。
，
2009/1/269Am
出院小结
姓名：
麻巧艳，性别：
女，年龄：
32岁，住院号为4086
入院时间：
2009年1月19日，出院时间：
2009年1月26日，住院天数7天。
入院诊断：
急性阑尾炎
入院时情况：
转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。
体查：
T36.5℃、P80次/分、R19次/分、Bp110/60Hmmg腹部平坦，无鲁家沟中心卫生院
住院（门诊）病历续页门诊号：
姓名：
麻巧艳住院号：
4086明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
实验室及器械检查：
WBC：
22.7X10,N:
0.83,L：
0.17.
治疗情况：
患者入院后经完善检查及积极术前准备后，于2009年1月19日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。
治疗结果：
治愈
出院诊断：
急性阑尾炎
出院医嘱：
1注意休息及饮食，2随诊，3按时服药。
复查预约：
2009年2月20日
医师：
鲁家沟中心卫生院
出院记录
姓名：
张晓萍性别：
女年龄：
17岁住院号：
X-线拍片号：
/心电图号：
/
入院日期：
2007/10/15出院日期：
2007/10/22住院天数：
7天
入院诊断：
慢性阑尾炎急性发作
病历摘要：
（包括病情摘要、体查及实验室主要结果）
张晓萍，女，17岁。
主因转移性右下腹部疼痛1月加重1天入院。
入院前患者1月患者出现胃部不适，后出现右下腹部疼痛，同时伴有恶心及呕吐，入院前1天上述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。
入院查体右下腹部压痛，反跳痛可疑，RovsingSing（+）。
入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情：
患者入院后经完善各项检查，积极术前准备后于2007年10月15日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，伤口拆线，愈合良好。
伤口II/甲，今日经李永泉主治医师同意后结帐出院。
出院诊断：
慢性阑尾炎急性发作
出院医嘱：
1注意休息及饮食，2随诊。
手术记录
门诊号
日期2009年1月19日第1次住院号4086
姓名麻巧艳性别女年龄32岁
术前诊断：
急性阑尾炎
术后诊断：
急性阑尾炎
手术名称阑尾切除术
手术者周和、祁军、杨小英洗手护士高晓霞
麻醉方式连续硬膜外麻醉麻醉者李向仁
手术程序麻醉完全后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，于右下腹取一长约4cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜，钝性游离腹内斜肌腱膜深浅两面，到达腹膜后交替钳夹，检查无腹内脏器钳夹后切开腹膜，沿结肠带寻找阑尾，阑尾轻微水肿，阑尾内有多个粪石，分段处理阑尾系膜至阑尾根部钳夹，在距阑尾根部0.5cm处用7号线结扎，沿盲肠浆肌层穿一荷包缝合线，距阑尾根部0.5cm处切除阑尾，用碘伏处理阑尾残端，结扎荷包缝合线，包埋阑尾残端，检查无活动性出血后，清点器械，一切无误后逐层关腹，术毕。
标本让家属过目，患者术后苏醒，安返病房。
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