呼吸系统鉴别诊断.docx

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呼吸系统鉴别诊断

呼吸系统

慢性支气管炎

1.支气管扩张多见于儿童或青年期发病，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反复发作的病史，合并感染时痰量增多，并呈脓性或伴有发热。

病程中常反复咯血。

在肺下部周围常可闻及不易消散的湿啰音。

晚期重症患者每出现杵状指（趾）。

胸片上可见双肺下野纹理粗乱或呈卷发状。

支气管碘油造影或薄层高分辨CT（HRCT）检查，有助于确诊。

　　2.肺结核活动性肺结核患者多有午后低热、消瘦、乏力、盗汗等中毒症状。

咳嗽痰量不多，常有咯血。

老年肺结核的中毒症状多不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖而误诊。

胸片上可发现结核病灶，部分患者痰结核菌检查可获阳性。

　　3.支气管哮喘常为特应质患者或有过敏性疾病的家族史。

多于幼年发病。

一般无慢性咳嗽、咳痰史。

哮喘多突然发作，且有季节性，血和痰中嗜酸性粒细胞常增多，治疗后可迅速缓解。

发作时双肺满布哮鸣音，呼气延长，缓解后可消失，且无症状，但气道反应性仍增高。

慢性支气管炎合并哮喘的患者，病史中咳嗽、咳痰多发生在喘息之前，迁延不愈较长时间后始伴有喘息，且咳嗽、咳痰的症状多较喘息更为突出，平喘药物疗效不如哮喘等可资鉴别。

　　4.肺癌多发生在40岁以上男性，并有多年吸烟史的患者，刺激性咳嗽常伴痰中带血和胸痛。

胸片检查肺部常有块影或反复发作的阻塞性肺炎。

痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。

5.慢性肺间质纤维化慢性咳嗽咳少量黏液性非脓性痰，进行性呼吸困难，双肺底可闻及裂帛音（Velcro啰音），严重者发绀并有杵状指。

胸片见中下肺野及肺周边部纹理增多紊乱呈网状结构，其间见弥漫性细小斑点阴影。

肺功能检查呈限制性通气功能障碍，弥散功能降低，PaO2下降。

肺活检是确诊的手段。

1.支气管哮喘多在儿童和青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，症状经治疗后可缓解或自行缓解，其支气管舒张实验阳性，于本病人不符，可以鉴别。

2.肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现特征性病灶于本病人不符，可排除。

3.支气管扩张：

临床表现主要为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咳血。

查体常有肺部固定而持久的局限湿性啰音。

部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辩CT可见支气管扩张改变。

小儿支气管炎

（1）病情较轻者，须与上呼吸道感染作鉴别。

1.上呼吸道感染症状、体征：

发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽；乏力、食欲不振、呕吐、腹泻,儿童可诉头痛、腹痛、咽部不适；咽部充血,有时扁桃体充血、肿大,颈淋巴结可肿大并压痛,肺部听诊多正常。

   2.支气管异物：

当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。

胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。

   3.肺门支气管淋巴结结核：

根据结核接触史，结核菌素试验及胸部X线检查。

   4.毛细支气管炎：

多见于6个月以下婴儿，有明显的急性发作性喘憋及呼吸困难。

体温不高，喘憋发作时肺部罗音不明显，缓解后可听到细湿罗音。

5.支气管肺炎：

急性支气管炎症状较重时，应与支气管肺炎作鉴别。

上呼吸道感染

1.过敏性鼻炎:

临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1－2h痊愈。

检查：

鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。

2.流行性感冒:

常有明显的流行。

起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。

取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。

3.急性传染病前驱症状:

如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。

鼻炎

1.上呼吸道感染多为病毒所致，发热流涕喷嚏，偶伴有头痛呕吐，多随发热出现，查体咽部充血，心肺多无异常，病程约1周左右自愈，于本病人不符，可以鉴别。

2.化脓性脑膜炎本病多发生在冬春季，脑脊液浑浊，其中白细胞可数以万计，中性粒细胞在80％以上，糖及氯化物量均减低，蛋白质升高，脑脊液涂片及培养有细菌生长。

于本病人不符，可以鉴别。

胸腔积液

1、漏出液多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，ph呈弱碱性，葡萄糖水平不低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。

2、渗出液Light标准：

1.胸液/血清蛋白质比率>0.5；2.胸液/血清LDH比率>0.6；3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。

符合一条即考虑渗出液。

最常见的是结核和肿瘤

结核性积液多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，PPD试验可为阳性，胸水呈草黄色，Ph值小于7.3，葡萄糖水平降低，ADA水平明显升高，肿瘤系列指标阴性。

恶性积液多见于中老年，常无发热，可有恶病质的表现，PPD试验阴性，可为血性胸水，量多，抽液后生长较快，PH值升高，ADA无明显升高，肿瘤指标可升高。

常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。

支气管哮喘

1、心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。

咳嗽常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。

X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。

2、支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。

但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

3、COPD急性发作可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征，COPD多见于中老年，有长期吸烟和慢性咳嗽病史，喘息常年存在，有加重期，有肺气肿体征，而哮喘多有过敏史，发病多有季节性。

慢性支气管炎

1、肺结核　活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。

X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。

2、支气管哮喘　起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。

听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。

晚期常并发慢性支气管炎。

嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。

3、支气管扩张　有反复大量脓痰和咯血症状。

两肺下部可听到湿罗音。

胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。

支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

支气管扩张

1、慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。

晚期患者往往伴有支气管扩张。

但反复咯血不多见，多在两肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。

X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。

2、肺结核早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。

伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。

X线检查病灶多在两肺上野。

3、肺脓疡有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。

肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。

X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。

4、支气管肺癌干性支扩以咯血为主，易诊为肺癌。

X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。

自发性气胸

1、COPD急性加重期。

气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则相应较轻；COPD加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。

气胸是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的气管移位更是气胸有力佐证。

X线或CT检查可帮助确诊。

2、肺大疱肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定；X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。

3、胸腔积液胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。

4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查等可确诊。

气胸

1.肺大疱多次反复发作的气胸，由于胸内有粘连，气胸易形成局限性包裹，此时在X线胸片上易与张力性肺大疱相混淆。

气胸往往有突然发作的病史，而张力性肺大疱则是长时间反复胸闷，X线胸像上张力性肺大疱在胸壁边缘尤其是肋膈角处可见到纤细的肺大疱边缘线。

气胸和张力性肺大疱的鉴别很重要，把张力性肺大疱误诊为气胸而放置胸腔引流管很容易引起严重的病理生理改变。

2.支气管断裂应当说支气管断裂是造成外伤性张力性气胸的原因之一。

支气管断裂往往有胸部的外伤史，外伤的特点是加速运动过程中突然停止的过程，支气管断裂引起的张力性气胸，胸腔引流管常有持续性溢气，在X线胸像上可见到“肺下垂征”，即萎陷的肺上缘低于肺门水平，而一般原因引起的气胸，肺萎陷是朝向肺门的。

3.急性肺栓塞在临床上可有呼吸困难等症状，同时常伴有发热、咯血、休克、白细胞数增高等，一般多有下肢反复发作的静脉血栓形成史或长期卧床史，X线胸像无气胸征象。

胸腔积液

1、漏出性胸腔积液:

当充血性心力衰竭，肾病综合征，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钠潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病，经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。

临床表现有咳嗽、胸部胀闷、气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。

胸水为无色透明，相对密度＜1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值＜0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值＜0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常低于1×10E9/L，无致病菌。

　　2、结核性胸腔积液:

为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果。

临床上起病可较急，亦可渐缓，有发热、胸痛、干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏、盗汗等结核中毒症状。

干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。

随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短。

胸液为草黄色透明或稍混浊，呈毛玻璃状，较久的积液可为深黄色混浊；胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数常为（1~2）×10E9/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上；糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均不易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。

胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织。

当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。

　　3、恶性胸腔积液:

原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤，少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等。

肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支气管阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液）。

间接机理有低蛋白血症；阻塞性肺炎；肺栓塞以及放射治疗并发症。

　　恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促、消瘦、胸痛、乏力及纳差。

X线检查可见从小量至全胸积液，积液量大时，肺内和纵隔淋巴结肿瘤阴影常不易辨认，此时CT检查能显示病灶。

恶性胸液常为血性，抽液后迅速生长，胸液检查包括常规、细胞学、酶谱、癌胚抗原等，胸液中找到癌细胞为恶性胸腔积液确诊依据。

由于癌肿多先位于脏层胸膜，而壁层胸膜上可能仅散在分布，故胸膜活检时阳性率不高。

　　4、脓胸:

脓性胸腔积液简称脓胸。

常见病因为肺部感染（如肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核等）向胸膜腔蔓延，邻近感染（如膈下脓肿）或败血症、脓毒血症累及胸膜腔，亦可为胸部外科手术的并发症，胸壁穿透伤的合并症，结核性胸膜炎治疗不当可以成为结核性脓胸。

临床表现起病急，有高热、寒战、呼吸困难、胸痛以及消瘦、咳嗽、咳痰和发绀，体征胸腔积液征。

胸液为脓性，厌氧菌感染则有臭味，胸液中白细胞数在2×10E9/L以上，以中性粒细胞为主；胸液培养有病原菌生长，培养应包括需氧和厌氧，甚至结核菌培养；胸液的pH和糖量降低。

X线检查可见胸腔积液或呈包裹性积液，若有支气管胸膜瘘，则见液平面。

　　5、乳糜胸：

胸导管破裂或阻塞，使乳糜溢入胸膜腔形成乳糜胸。

常见原因纵隔淋巴结结核性或癌性肿大、恶性淋巴瘤、丝虫肉芽肿、外伤或胸外科手术等。

临床上急性起病，有气促和胸腔积液征。

胸液呈乳状，静置后表面有油膜形成，如乙醚可使液体变清，无臭味；乳糜液比重1.012~1.025，可见淋巴细胞和红细胞，罕见粒性白细胞呈碱性pH7.4~7.8；胸液中蛋白含量高，富含中性脂肪和三酰甘油，高于血浆含量，但胆固醇低于血浆含量，胆固醇/三酰甘油比值＜1。

可采用放射性核素淋巴管造影证实胸导管和胸腔间瘘管存在。

胆固醇性胸膜炎，有时结核性、类风湿性关节炎性或癌性，陈旧的（1年以上）包裹积液亦可呈乳状，其中胆固醇含量很高，肉眼可见活动的鳞片状胆固醇结晶，不含脂肪球或乳糜微粒。

镜检可见大量退行性细胞及胆固醇结晶。

其相对密度在1.018以上，黏蛋白定性试验阳性。

其乳糜样外观系由于脓细胞脂肪变性、破坏所致，而并非真正乳糜液，加乙醚振荡后静置，色泽不变，亦不透亮。

腮腺炎

1.化脓性腮腺炎：

常为一侧性，局部红肿压痛明显，肿块局限，晚期有波动感，腮腺管口红肿可挤出脓液。

分泌物涂片及培养可发现化脓菌。

血象中白细胞总数和嗜中性粒细胞明显增高。

2.颈部及耳前淋巴结炎：

肿大不以耳垂为中心，局限于颈部或耳前区，为核状体较硬，边缘清楚，压痛明显，表浅者可活动。

可发现颈部或耳前区淋巴结相关组织有炎症，如咽峡炎、耳部疮疖等。

白细胞总数及中性粒细胞明显增高。

3.症状性腮腺肿大：

在糖尿病、营养不良、慢性肝病中，某些药物如碘化物，羟保泰松、异丙基肾上腺素等可致腮腺肿大。

其特点为：

对称性，无肿痛感，触之较软，组织检查主要为脂肪变性。

4.其它病毒所引起的腮腺炎：

如单纯疱疹病毒、副流感病毒3型、柯萨基病毒A组和B组、甲型流感病毒等均可引起腮腺炎。

确诊需借助于血清学检查及病毒学分离。

1.急性化脓性腮腺炎多为单侧腺体受累，全身症状明显，腮腺导管口红肿，可有溢脓。

白细胞总数及中性粒细胞比例增加，可出现核左移和中毒颗粒。

2.过敏性腮腺炎常有其他过敏史，腮腺肿大突然，消肿迅速，肿大腺体触之松软、无痛。

血象检查嗜酸性粒细胞增多。

3.急性腮腺淋巴结炎肿胀局限于腮腺某一部位，通常不引起弥漫性肿大。

白细胞总数及中性粒细胞比例增加，可出现核左移。

常可在邻近部位查出感染灶。

4.儿童复发性腮腺炎腮腺反复肿胀，挤压腺体导管口有脓液或胶冻状液体溢出。