中医院院感相关流程图.docx
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中医院院感相关流程图
医疗废物分类、收集、回收、处理流程
医院感染报告流程
医院感染暴发报告流程
医院感染暴发报告、应急处置流程
医院感染管理科到达现场调查、核实
1小时内报告医院感染管理科/总值
专职人员前瞻性监测
临床医务人员监测
微生物室人员监测
出现3例以上暴发或疑似暴发的医院感染
病例
1小时内报告领导小
组，相关人员调查
1•进行流行病学调查，对病例的三间'
行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染'因素。
2•对感染病例进行病原学检测；对可能的传染源及传播途径进行微生物检测
3.制定控制措施，初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离
4•分析调查资料，尽快制定落实针对性的消毒、隔离、治疗措施
各小成相室
员关密配合，极进调查，
组'
及科切积行分
析，控制
确认暴发，启动预案
3例以上暴发或5例
以上疑似暴发于
12h内；
确认5例以上暴发或发生死亡病例或导致3人以上人身损害后果的于2h内
丿
密切配合卫生行政
部门进行调查、控
制工作：
包括调查
感染控制，预案终止；
写出调查报告、制定下一步防控、治疗措施
1
r
r1
总结经验教训，进行结果反馈
汝城县卫生局和汝城县疾病预防控制中心
采样、现场询问、
患者隔离、后勤保
丿
医院感染散发病例监测流程
医院感染暴发病例监测流程
医院感染漏报病例监测流程
科室废物产生、暂存及运送监管流程
无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程
抗菌药物使用监测流程
导管相关性血流感染监测流程
外科手术部位感染监测流程
目标监测手术后人群
发热＞38C，切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染
随访
医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或发热时米血
医院就诊祁
F
标本采样
:
和培养
实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断
确诊感染
住院期间无感染症状
1
f
术后随访30天（有移植物的手术随访1年）
1
r
怀疑感染
排除切口感染
完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价
门诊预检分诊服务流程
空气监测流程
注：
重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。
物体表面污染监测流程
医务人员手监测流程
30
注：
各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准
环境类别
医务人员手（cfu/cm2）
I
<5
II
<5
皿
<10
IV
<15
使用中消毒剂的监测流程
压力蒸汽灭菌效果监测流程
下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器
将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为
放置位置如下:
O
O
O
上层中层下层
（排气口上方）
压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片小纸袋（如左图）
5.0X105~5.0X106cfu/片）放入一小纸袋内,共放3个小纸袋。
将菌片置于56±1C培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。
如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。
若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格
内镜消毒效果监测流程
注：
采样时必须注意无菌操作及手卫生
特殊感染手术的应急预案
1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备
2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称
1.评估
（1）为何种特殊感染
（2）感染部位、程度
（3）手术方式、预计手术历时
（4）术中所需手术用物和器械
（5）所需护士人数
2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌
1.安排在专用手术间实施手术
2•病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室
3•病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间
4.巡回在手术间门外悬挂感染手术，谢绝参观的警示牌
5.接触病人血液和体液时需戴双层手套
1.术后器械密闭运送至供应室统一洗消
2.锐利器械直接投入锐器盒中
3.器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清
水擦拭。
4.污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。
在其
外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理
5.手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。
6.手术间净化3小时
注：
特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。
医院感染知识培训流程
外来器械管理流程
一次性无菌用品管理流程
使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交药剂科一通知中标公司送
货一药剂科进行清点、验收（包括：
产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产
批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）—送往临床科室、手术室
医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程
被针头或锐器刺伤
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者
0.5%碘伏消毒，包扎
职业暴露流程图
一、锐器伤后处理流程图
二发生HIV暴露后的报告流程
HIV暴露后
填写锐器伤
”登记报告表
医院感染控制科所在科室领导
医疗科
市CDC
组织风险评估
医务人员暴露于乙肝污染血后
冲洗
「挤压伤口刺激出血，
—
同时用流动水冲洗
bl
1
/
!
1
爭
[
1
'消毒'
i1
ff
报告
a
1
■
用安尔碘或75%乙醇等反复消毒、包扎
科室主任、护士长
未接种乙肝疫苗
HbsAb（-）
HbsAg（-）
时间、地点、污染物、、伤口部位与深浅、有无出血等
]F
抽血本底调查
接种后无抗体产生
HbsAb（-）
HbsAg（-）
HbsAg定量
v10/iu/ml
1肌注HBIG200u（24h内）
2强化肌注乙肝疫苗一次
1肌注HBIG200u（24h内）
2同时完成乙肝疫苗全套注射
报告感染控
制科
Jd
HbsAb（+）
或定量〉
10iu/ml
或HbsAg（+）
不需进一步处理
医务人员暴露于丙肝污染血后
V
挤压伤口刺激出血，'
同时用流动水冲洗
IJ
1
F
用安尔碘或75%乙醇等反复消毒、包扎
时间、地点、污染物、
*伤口部位与深浅、有无出血等
预防用药
目前尚无统一预防用药标准
广j
科室主任、
护士长
报告感染控
制科
1F
即刻、1、3、6个月
即刻、1、3、6个月
医务人员暴露于梅毒污染血后
挤压伤口刺激出血,”同时用流动水冲洗
用安尔碘或75%乙醇等反复消毒、包扎
时间、地点、污染物、
*伤口部位与深浅、有无出血等
f
科室主任、护士长
科室主任、护士长
报告感染控
制科
长效青霉素120万U/次，肌注，1次/周，连续3周
1F
即刻、3个月后
/
般采用二联（4h内）厶
AZT（双泰脂）200mg/次，tid,连用28天
3TC（拉米氟啶）150mg/次,tid,连用28天
<>
在基本用药方案上，加用印地那韦800mg,tid,
连用28天
<>
—J
1
r
检测HIV抗体（即刻、4、8、
12周及6个月和12月）
三级暴露
暴露源轻
度或重度
医疗器械分类、清洗质控流程
「分类］
f
1
］浸泡
J
1
f
［清洗
□
理
F
漂洗
J」
1
T
干燥
操作者：
穿防护衣，戴手套、面罩
评估污染器械：
器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）
点数复核：
按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：
一般器械、锐器、贵重精密、细小器械
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：
选择正确器械转载架及清洗程序
选择去污媒介种类：
水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂
使用清洁剂方法：
选择准确的浓度、水温、PH值和
更换频率
浸泡器械方法：
器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂
评作者浸备全过程护合，戴手求、必要时戴面罩达到选择正确的辅助工具：
超声清洗、高压水枪人工刷洗：
作器械清洗：
_去污媒介：
正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操
选择正确的清洗程序和清洗剂适合器械材质和污染的种类的去污媒介
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：
清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：
打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟
精洗：
用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净
操作者准备：
洗手，穿清洁工作服评估：
器械漂洗达到质量要求干燥方法：
干燥柜、热风及自然干燥评价：
按照质量要求进行器械清洗质量的检查
呼吸机及附件清洗与消毒流程
呼吸机及附件
外
置
*气
路
内
部
气
路
75%酒精擦拭：
：
1、外表面有明显污物时
2、病房内有耐药菌暴发流行时
3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
每位患者使用结束后的呼吸机
每周清洗两次
用呼吸机管路消毒机定期消毒，并
按照医院规定做好登记
苴
丿、
它特殊部件
空气过滤网
常水
清洗
干燥后放回原处
定期更换
75%医用酒
精棉球擦拭
纯净水冲
洗
专门的呼吸机维护人员定期保养
医院感染管理质量控制流程
依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准
医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理
耐药菌感控管理
重点部门感控管理
建筑布局流程
参与抗菌药物管理
执行措施结构反馈持续改进
工作计划
质量监督
考核评估
主管副院长
院感科
消毒隔离
无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率职业防护
突发公共卫生事件
医院感染目标性监测耐药菌监测
抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测
协助感染流行病学调查
制定制度、操作流程
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