影像诊断报告书写技巧规范.docx

影像诊断报告书写技巧规范.docx

《影像诊断报告书写技巧规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《影像诊断报告书写技巧规范.docx（91页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

影像诊断报告书写技巧规范

影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）

第1章           传统X线诊断报告书写技巧

第1节  头颅

1、   鼻窦

（1） 鼻窦炎

    右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。

窦壁骨质结构未见异

     常。

余未见异常发现。

（2） 鼻窦囊肿

    右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下

    皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。

（3）良性肿瘤

    右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。

其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。

    余骨质未见异常。

双鼻甲肥厚。

（4）恶性肿瘤

    左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧

    上颌窦内侧骨壁模糊。

右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。

2、眼眶

（1）肿瘤

    右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧

     壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。

左眼眶未见异常发现。

（2）眼异物

    右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距

    角膜缘约15.0mm。

局部骨质未见异常。

3、耳部

（1）中耳乳突炎

    右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。

乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。

未见骨质破

    坏。

左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。

（2）胆脂瘤

    右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小

    骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。

4、鼻、咽、喉部

（1）腺样体肥大

    鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。

（2）咽后壁脓肿

    咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。

（3）鼻咽癌

    鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局

    部骨质破坏。

（4）茎突过长综合征

    双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。

（5）喉癌

    喉侧位像见会厌喉面增厚。

局部见隆起肿块影，表面不光滑。

喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞

    及室带软组织肿块影。

梨状窝狭窄，喉室变浅，声带肿胀。

第2节 胸部

1、肺

（1）正常肺部。

    胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形

    态、大小及位置在正常范围.

（2）大叶性肺炎

    正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右

    心缘模糊不清，肺野透亮度减低。

侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。

肺门无异常

    增大。

左肺未见异常。

膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置属正常范围。

（3）支气管肺炎

    双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门

    影不大。

膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形状、大小属正常范围。

（4）支气管扩张

    双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊

    状透亮影，呈蜂窝状改变。

左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐

    利。

心脏形态、大小及位置属正常范围。

（5）肺脓肿

    正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其内密度不均，可见大小约4cm×4.5cm的空洞，

    空洞内壁光滑，壁较厚，其内有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。

右肺纹理清晰。

双肺

    门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置在正常范围

（6）肺结核

A）原发综合征

    右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊，右肺门影增大，肺内实变影与增大的肺门之间可见  

    索条影相连。

左肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、

    大小及位置在正常范围。

B）血行播散型肺结核

    双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影。

双肺野透光度减低，呈磨玻璃状改变。

肺门

    影增大、增浓。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

C）浸润型肺结核

D）结核性胸膜炎

    右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘为外高内低的弧线状，右肺门及右心缘显示不清，右侧肋

    间隙增宽，纵隔向健侧略移位，右侧膈肌显示不清。

左肺未见异常。

左侧膈肌光滑，左肋膈角锐 

    利。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

（7）原发性支气管肺癌

A）右肺上叶中央型肺癌

    ×6.0cm，肿块边缘呈分叶状。

右肺上叶支气管变

    窄。

右侧水平叶间胸膜增厚。

中上纵隔影增宽。

左肺未见异常。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心

     脏形态、大小及位置在正常范围。

B）右肺上叶周围型肺癌

    ×5.0cm，肿块边缘呈分叶状，有短细

    毛刺。

肿块内密度均匀，其内无空洞，周围无卫星病灶。

右肺门影不大。

左肺未见异常。

心脏形

    态、大小及位置在正常范围。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

（8）肺转移瘤

    双肺野内散在分布多发大小不等类圆形结节影，以中下肺野中外带为多，结节边缘清晰光滑，密

    度均匀，其内无空洞及钙化，大小约1cm×1.5cm～3cm×4cm不等。

双肺门影不大，双侧膈肌

    光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

（9）气管、支气管异物

A）左主支气管可透X线异物

    左侧胸廓饱满，左肺野透过度增高，吸气和呼气时无明显变化。

透视下纵隔摆动，即呼气时纵隔

    右移，吸气时纵隔恢复正常。

左侧膈肌低平，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

心脏形态、大小未见

    异常表现。

（10）肺水肿

A）肺泡性肺水肿

    双肺野内以肺门为中心广泛分布斑片状实变影，尤以右肺下野为著，实变影密度较高，边缘模

    糊。

双肺门影增大、模糊。

心尖向左下移位。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

B）间质性肺水肿

    双肺上野纹理增粗，双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直，长2～3cm，即KerleyB线，

    肺门影未见增大、增浓。

心脏横径增大，心尖向左下移位。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

2、纵隔

（1）胸腺瘤

    中下纵隔内胸腺瘤正位像左侧中下纵隔内和侧位像前纵隔内，可见软组织影向左侧胸腔突出，密

    度均匀，未见钙化，边缘光滑呈分叶状，其后方可见被遮盖的肺纹理。

余肺纹理清晰，肺门影未

    见增大、增浓。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

（2）恶性淋巴瘤

    上中纵隔明显增宽，呈软组织密度，密度均匀，未见钙化，边缘清晰呈波浪状，气管受压变窄。

    双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

3、胸膜

（1）气胸及液气胸

    左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小，左侧

    肋膈角变钝。

左侧肋间隙增宽，纵隔略向右移。

右肺未见异常，右肋膈角锐利。

（2）纵隔气肿

    正位像左侧心缘旁可见条带状气体影，外缘见被推压向外移位的纵隔胸膜。

侧位像上见气体影位

    于纵隔胸膜前方，将纵隔胸膜向后推移。

双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。

膈肌光滑，

    肋膈角锐利。

4、膈肌（膈膨升）

    右侧膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可见横行条带影，余双肺野纹理清晰，肺门影未见增

    大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

透视下膈肌运动减弱。

心脏形态、大小及位置在正常范

    围。

第3节 心脏

1、正常心脏

    双肺野透光度正常，血管纹理清晰，肺内未见异常密度区。

膈肌光整，肋膈角锐利。

心脏及大血

    管影在正常范围，心脏各弓形态正常，心胸比值0.5。

2、先天性心脏病

（1）房间隔缺损

    双肺血管纹理增多，双侧肺门影增大，心脏呈“二尖瓣型”轻度增大，主动脉结小，肺动脉段明 

    显凸出，心尖圆隆，右心房增大至右二弓向右、上凸出。

心胸比值0.6。

右前斜位，心前缘下部

    右室段膨隆，心膈接触面增大，心前间隙缩小。

食管未见受压移位。

左前斜位，心前缘前凸，以

    肺动脉圆锥部为著。

心后缘后凸。

余心脏各弓形态未见异常。

两侧膈肌光整，肋膈角锐利。

（2）室间隔缺损

    双肺血管纹理增多，增粗，肺门影增大，肺内未见异常密度区。

心影重度增大，呈“二尖瓣

     型”。

肺动脉段凸出，左四弓延长，心尖圆隆，心膈面增宽。

心胸比值0.73。

右前斜位，心前

     缘突起，心前间隙明显缩小，食管未见受压移位。

左前斜位，心右缘下段明显向后膨隆，心后间

     隙消失。

余各弓形态未见异常。

膈肌光整，肋膈角锐利。

（3）动脉导管未闭

    双肺血管纹理增多，增粗，肺门影增大，肺内未见实质病变。

心影中度增大，心胸比值0.59。

主

    动脉结增宽，可见“漏斗征”，肺动脉段凸出，心尖部向左下延伸。

心右缘可见“双房影”。

侧

    位心前缘与胸骨接触面延长，心前间隙缩小。

心后缘左房段后移，食管中段受压，心后间隙缩

    小。

双侧膈肌光整，肋膈角锐利。

（4）法洛氏四联症

    双肺血管纹理减少，双侧肺门影缩小，右肺门周围见粗乱的网状血管影，肺内未见实质病变。

心

    影重度增大，“靴形心”，心胸比值0.70。

主动脉结增宽，心腰凹陷，心尖圆隆上翘。

侧位示心

    前间隙缩小，肺动脉缩小，余各弓形态未见异常。

膈肌光整，肋膈角锐利。

3、高血压心脏病

    双肺透过度正常，肺纹理略增强，肺内未见实质病变。

纵隔居中，心影轻度增大，呈“主动脉

    型”。

主动脉结增宽，左室段上部圆隆。

心胸比值0.55。

膈面光整，肋膈角锐利。

4、风湿性心脏病

A）二尖瓣狭窄

    双肺呈淤血，上肺静脉增宽，心脏呈“二尖瓣”型，中等增大，心胸比值0.60。

心右缘可见“双

    边影”。

左侧位像，心前缘右室段膨隆，右心室与胸骨接触面增大，食管左房段一度压迹，食管

    下段向后食管前间隙在。

余心脏各弓形态未见异常。

膈面光整，肋膈角锐利。

B）二尖瓣狭窄伴关闭不全

    正位像见双肺纹理增强模糊，双上肺静脉扩张，双肺门影稍浓，心影呈“二尖瓣”型，肺动脉段

    突出，左心耳突出，心尖略向左下移位，心右缘见“双边影”。

右前斜位食管明显受压后移。

左

    前斜位左主支气管抬高，心后缘向后移位并略向下移。

余无特殊所见。

C）联合瓣膜病

    双上肺静脉扩张，下肺纹理增多，模糊，右肋膈角处见KerleyB线，余肺内未见异常密度区。

肺

    门影稍大。

心影重度增大，心胸比值0.72。

左四弓延长，心尖圆钝。

气管分叉角开大，心右缘见

    “双边影”。

右侧位心脏前后径扩大，心前间隙消失，心后缘上段饱满。

可见光整，肋膈角锐

    利。

5、慢性肺源性心脏病

    慢性之气管炎、肺气肿、肺心病桶状胸，双肺透过度尚可，肺纹理增粗紊乱，右侧锁骨下区见少

    许结节硬化及纤维条索影。

纵隔居中，肺门影不大。

心脏横径不大，肺动脉段突出，右下肺动脉

    增宽，心尖圆钝。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

6、心肌病

A）扩张型心肌病

    两肺轻度淤血，上腔静脉增宽，心影向两侧扩大，左四弓下延，心膈面增宽，心胸比值0.75。

侧

    位像显示右心增大，心