国家自主创新产品申报表.docx
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国家自主创新产品申报表
附件2：
顺德区鼓励采购本地装备产品申报表
申报单位名称
（盖章）
产品名称
产品品牌
产品型号
产品领域
单位法人代表
单位详细地址
邮政编码
联系人
办公电话
手机
传真号码
电子信箱
单位网址
填表日期
（YYYY-MM-DD）
填 表 说 明
1、逐项填写申报表，包括填空和选项。
请将符合条件的选项代码填写在相应空格内。
2、本地指顺德区内。
3、产品申报要求：
申报产品应能够体现申报单位当前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。
产品可以申报一个型号或“系列”。
4、产品领域包括：
包括塑料机械、锻压机械、木工机械、交通机械、玻璃机械、动力机械、纺织机械、电气机械、建材机械、节能环保和新能源设备、印刷包装机械等整机产品，以及工业机器人。
一、单位基本情况
单位名称
企业性质
A国有B集体C民营D外资（其中中方比例%）
技术中心建设情况
A国家级B省级C市级
单位总人数
人
其中：
研发（R&D）人员数
人
主要经济指标
及研发投入（万元）
资产总额
销售收入
净利润
投入R&D经费
2015年
单位简介
[限800字]
二、产品基本情况
产品名称
产品品牌
产品型号
产品主要性能
与配置
[限500字]
产品功能
与用途
[限500字]
三、产品自主知识产权和专有技术情况
序号
专利号码
专利名称
专利类型
授权情况
专利权人名称
1
2
3
4
5
注：
如果产品开发过程中应用或形成了本单位独特的核心专有技术，请填写专有技术内容和作用。
产品核心专有技术情况
序号
专有技术名称
技术内容和作用简介
1
2
3
4
5
四、产品自主品牌情况
注：
如果产品销售过程中使用了多个商标，请复制下表逐项填写。
每个商标务必附上证书复印件。
商标中文名称
商标英文名称
商标图案、图形
商标所有权人
商标注册日期
（yyyymm）
专用权期限
（yyyymm）至（yyyymm）
商标注册国别
商标注册号
商标所有权获得途径
A.本单位申请获得B.从国内单位或公民购买获得C.其他
产品品牌
自主性评述（请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等。
）[限500字]
五、产品创新性及技术水平
产品创新内容
（可多选）
A掌握产品生产的核心技术和关键工艺
B应用新技术原理、新设计构思，在结构、材质、工艺等方面对原有产品有根本性
改进，显著提高了产品性能
C在国内外率先提出技术标准
产品技术
先进性
A国际领先B国际先进C国内领先D国内先进E省内领先F省内先进
产品开发形式
A合作开发B独立开发C引进消化吸收D其他
产品采标
A国际标准B国家标准C企业标准D其他
产品创新性及技术水平评述（请简述本产品创新内容，核心技术以及主要采用标准。
并与国内外同类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平。
）[限800字]
产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况
序号
检测/认证/许可名称
检测/认证/许可部门
时间
有效期（何年月-何年月）
1
（YYYYMM）
（YYYYMM-YYYYMM）
2
3
4
5
产品已获各级经济、科技资助以及科技奖励情况
序号
资助/奖励部门
资助/奖励时间
资助/奖励计划名称
项目名称
1
2
3
4
5
六、产品经济、社会效益和市场前景
产品成熟度
A产品样机（样品）B小批量生产C批量（规模）生产D其他
投放市场情况
A未投放市场B已投放市场，投放时间年度
能否替代进口
A能B否
产品已实现
经济效益
年度
销售
数量
计量
单位
销售额
（万元）
利润
（万元）
出口创汇额
（万美元）
上缴增值税
（万元）
2014年
2015年
产品在本地销售数量
2014年
2015年
产品在本地销售主要客户
序号
客户名称
2015年销售数量
1
2
3
4
5
产品市场
前景评述（请简述本产品在本行业中的位置、对产品市场前景进行分析，重点阐述对本地上下游产业发展的作用）[限800字]
产品及其生产环保、节能降耗减排等情况
是否为节能、
降耗、减排产品
A是B否
生产工艺流程是否节能、降耗、减排
A是B否
产品是否采用了工业和信息化部高耗能落后机电设备（产品）淘汰目录的高耗能电机
A是B否
（产品采用的电机名称：
，型号：
，主要技术参数：
功率kw）
产品在环保和节能、降耗、减排方面发挥的作用（请简述：
①本产品在生产过程中节能、降耗、减排，环保达标、清洁生产情况，及所采用的标准；②本产品在环境保护和节能、降耗方面发挥的作用和效果。
）[限500字]
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