国家自主创新产品申报表.docx

1、国家自主创新产品申报表附件2：顺德区鼓励采购本地装备产品申报表申报单位名称 （盖章）产品名称产品品牌产品型号产品领域单位法人代表单位详细地址邮政编码联系人办公电话手机传真号码电子信箱单位网址填表日期 (YYYY-MM-DD)填表说明1、逐项填写申报表，包括填空和选项。请将符合条件的选项代码填写在相应空格内。2、本地指顺德区内。 3、产品申报要求：申报产品应能够体现申报单位当前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。产品可以申报一个型号或“系列”。4、产品领域包括：包括塑料机械、锻压机械、木工机械、交通机械、玻璃机械

2、、动力机械、纺织机械、电气机械、建材机械、节能环保和新能源设备、印刷包装机械等整机产品，以及工业机器人。一、单位基本情况单位名称企业性质A国有 B集体 C民营 D外资（其中中方比例 %）技术中心建设情况 A国家级 B省级 C市级单位总人数 人其中：研发(R&D)人员数 人主要经济指标及研发投入(万元)资产总额销售收入净利润投入R&D经费2015年单位简介限800字二、产品基本情况产品名称产品品牌产品型号产品主要性能与配置限500字产品功能与用途限500字三、产品自主知识产权和专有技术情况序号专利号码专利名称专利类型授权情况专利权人名称12345注：如果产品开发过程中应用或形成了本单位独特的核心

3、专有技术，请填写专有技术内容和作用。产品核心专有技术情况序号专有技术名称技术内容和作用简介12345四、产品自主品牌情况注：如果产品销售过程中使用了多个商标，请复制下表逐项填写。每个商标务必附上证书复印件。商标中文名称商标英文名称商标图案、图形商标所有权人商标注册日期(yyyymm)专用权期限(yyyymm) 至 (yyyymm)商标注册国别商标注册号商标所有权获得途径A.本单位申请获得 B.从国内单位或公民购买获得 C.其他产品品牌自主性评述（请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等。）限500字五、产品创新性及技术水平产品创新内容(可多选)A掌握产品生产的核心技术和关键工艺B

4、应用新技术原理、新设计构思，在结构、材质、工艺等方面对原有产品有根本性改进，显著提高了产品性能C在国内外率先提出技术标准产品技术先进性A国际领先 B国际先进 C国内领先 D国内先进 E省内领先 F省内先进产品开发形式A合作开发 B独立开发 C引进消化吸收 D其他产品采标A国际标准 B国家标准 C企业标准 D其他产品创新性及技术水平评述（请简述本产品创新内容，核心技术以及主要采用标准。并与国内外同类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平。）限800字产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况序号检测/认证/许可名称检测/认证/许可部门时间有效期(何年月-何年月)1(YYYYM

5、M)(YYYYMM-YYYYMM)2345产品已获各级经济、科技资助以及科技奖励情况序号资助/奖励部门资助/奖励时间资助/奖励计划名称项目名称12345六、产品经济、社会效益和市场前景产品成熟度A产品样机（样品） B小批量生产 C批量（规模）生产 D其他投放市场情况A未投放市场 B已投放市场，投放时间 年度能否替代进口A能 B否产品已实现经济效益年度销售数量计量单位销售额(万元)利润(万元)出口创汇额(万美元)上缴增值税(万元)2014年2015年产品在本地销售数量2014年2015年产品在本地销售主要客户序号客户名称2015年销售数量12345产品市场前景评述（请简述本产品在本行业中的位置、对产品市场前景进行分析，重点阐述对本地上下游产业发展的作用） 限800字产品及其生产环保、节能降耗减排等情况是否为节能、降耗、减排产品A是 B否生产工艺流程是否节能、降耗、减排A是 B否产品是否采用了工业和信息化部高耗能落后机电设备(产品)淘汰目录的高耗能电机A是 B否（产品采用的电机名称： ，型号： ，主要技术参数：功率 kw ）产品在环保和节能、降耗、减排方面发挥的作用（请简述：本产品在生产过程中节能、降耗、减排，环保达标、清洁生产情况，及所采用的标准；本产品在环境保护和节能、降耗方面发挥的作用和效果。）限500字