广东医学院临床医学专业毕业实习指导修.docx
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广东医学院临床医学专业毕业实习指导修
2011广东医学院临床医学专业毕业实习指导修
广东医学院
毕业实习指导
（适合临床医学及其专业方向、口腔医学专业、医学麻醉学及其专业方向、医学影像学专业）
广东医学院临床学院
广东医学院实习管理处
前言
临床医学专业是理论与实践并重的专业,临床毕业实习是培养一名合格临床医师的重要教学环节。
在实习中,要坚持理论联系实际,重视基础理论的提高、基本知识的充实和基本技能的训练。
同时要着重培养学生具有良好的医德医风,注重人文关怀,要重视医疗卫生预防观念和群体观念的教育。
各教学（实习）医院要加强领导,坚持教书育人,确保教学的医务人员在品德修养、医德医风、钻研业务、尊重同道、团结协作诸方面做学生的表率。
本毕业实习指导主要适用于临床医学专业及其专业方向、口腔病学专业、麻醉学专业及其专业方向、医学影像学专业本科层次,供实习医师和教学（实习）医院参考执行。
第一部分毕业实习总纲1
第一章毕业实习管理工作1
第一节目的要求1
第二节组织领导1
第三节实习生职责2
第四节实习生守则4
第五节请假手续和审批权5
第六节实习生旷班的处理6
第七节实习期间的业务考核6
第八节实习生操行评定7
附:
广东医学院实习生操行评定实施办法8
第九节关于实习生操行表现与业务成绩挂钩的几点规定9
第十节实习成绩与毕业考试成绩10
第二章病房、门诊和急诊工作11
第一节病房工作11
第二节门、急诊工作12
第三章病历格式、内容和要求13
第一节完整病历13
第二节再次住院病历25
第三节住院期间的各种记录25
第四节门诊病历28
第二部分各专业毕业实习大纲29
第一章临床医学专业各科毕业实习大纲29
第一节实习科目、时间安排29
第二节内科毕业实习大纲31
第三节外科毕业实习大纲35
第四节妇产科毕业实习大纲39
第五节儿科毕业实习大纲42
第六节传染病科毕业实习大纲47
第八节肿瘤科毕业实习大纲49
第九节急诊科毕业实习大纲………………………………………………51
第十节心电图毕业实习大纲………………………………………………..53
第十一节放射科毕业实习大纲……………………………………………..54
第二章临床医学专业心理医学方向毕业实习大纲56
第一节精神心理科毕业实习大纲56
第二节其他科毕业实习大纲59
第三章临床医学专业皮肤病与性病方向毕业实习大纲……………………60
第一节皮肤病与性病科毕业实习大纲……………………………………60
第二节其他科毕业实习大纲……………………………………..…………62
第四章临床医学专业整形医学方向毕业实习大纲…………………………63
第一节整形外科毕业实习大纲……………………………………………63
第二节其他科毕业实习大纲…………………………………………..……65
第五章临床医学专业眼耳鼻喉医学方向毕业实习大纲66
第一节眼科毕业实习大纲66
第二节耳鼻咽喉科毕业实习大纲…………………………………………70
第三节其他科毕业实习大纲………………………………………..………73
第六章临床医学专业眼视光学方向毕业实习大纲74
第一节眼视光学毕业实习大纲74
第二节其他科毕业实习大纲77
第七章临床医学专业生殖医学方向毕业实习大纲78
第一节生殖医学毕业实习大纲78
第二节其他科毕业实习大纲80
第八章临床医学专业康复医学方向毕业实习大纲81
第一节康复医学毕业实习大纲81
第二节其他科毕业实习大纲83
第九章临床医学专业疼痛医学方向毕业实习大纲84
第一节疼痛医学毕业实习大纲84
第二节其他科毕业实习大纲85
第十章口腔医学专业毕业实习大纲86
第一节口腔内科毕业实习大纲86
第二节口腔颌面外科毕业实习大纲89
第三节口腔修复科毕业实习大纲92
第四节口腔正畸学实习大纲94
第五节内科毕业实习大纲96
第六节外科毕业实习大纲98
第十一章医学麻醉学专业毕业实习大纲101
第一节麻醉科毕业实习大纲101
第二节危重医学毕业实习大纲104
第三节内科学毕业实习大纲106
第四节外科学毕业实习大纲109
第五节疼痛医学毕业实习大纲110
第六节心电图毕业实习大纲112
第十二章医学麻醉学专业疼痛医学方向毕业实习大纲113
第一节疼痛医学毕业实习大纲113
第二节其他科毕业实习大纲114
第十三章医学影像学专业毕业实习大纲115
第一节放射诊断学毕业实习大纲115
第二节CT毕业实习大纲117
第三节介入放射学毕业实习大纲119
第四节MR诊断毕业实习大纲120
第五节超声诊断学毕业实习大纲122
第六节核医学毕业实习大纲124
第七节内科毕业实习大纲126
第八节外科毕业实习大纲128
第三部分附录130
附录一:
分级护理基本知识130
附录二:
高等医药院校学生行为规范试行132
附录三:
医学生誓言133
附录四:
医德规范134
附录五:
广东省医师（士）医德规范要求135
附录六:
实习组长工作职责条例（试行）136
第一部分毕业实习总纲
第一章毕业实习管理工作
第一节目的要求
通过为期一年的临床实习,培养学生初步具备一名临床医学工作者的素质,包括思想品德和专业技术两方面素质。
要求学生以实习医师身份参加临床一切医护活动,认真进行综合训练,培养独立分析问题、解决问题的能力和科学思维方法。
掌握基本诊疗技术操作规程,学会正确书写病历等医疗文件,掌握常见疾病的检查、诊断、鉴别诊断和防治本领,初步掌握危重急症的处理原则,树立救死扶伤、全心全意为人民服务的思想,培养良好的医德和严谨的工作作风,树立为我国医疗卫生事业献身的精神。
第二节组织领导
实习生在实习期间,应接受学校和教学（实习）医院双重领导和管理。
1、学校方面:
在学院院长、副院长领导下,实习管理处实习科作为全校毕业实习宏观管理机构,负责全校毕业实习计划的安排和学院与实习医院之间医、教、研等业务协作的联系、实施和信息反馈工作。
临床学院及各教学医院根据教学计划和实习计划组织安排毕业生实习;实习期间,学生的学习与考核、思想政治教育和管理工作由临床学院教学部科、年级主任负责。
实习生下点和返校的车辆安排、实习生生活设施和住宿条件的保障与管理工作,由后勤处协同处理。
涉及其他有关部门的工作,部门密切配合、通力合作、齐抓共管、确保毕业实习工作顺利进行。
2、医院方面:
根据国家教委、卫生部、国家中医药管理局“关于《普通高等医学院校临床教学基地管理暂行规定》的通知”（教高1992年8号）和中共广东省委办公厅、省人民政府办公厅“关于加强和改进高等学校学生校外实习工作的通知”（粤办发1992年5号）两个文件精神,各附属医院、教学医院和实习医院应由一名院领导、医务科科教科或医教科、各科主任或教学秘书）等组成教学领导小组,各临床科室应设教学秘书负责实习生教学和管理工作。
3、兼职教师:
学院聘请教学医院和非直接领导附属医院的领导和有关科室主任和带教教师为我院兼职教师,聘请医院医务科（科教科或医教科）科长或主管实习的老师为我校实习生兼职班主任,具体负责实习生的教学安排、思想教育和生活管理等工作。
第三节实习生职责
一、临床医学及其专业方向和口腔医学专业实习生职责
1、在上级医师指导下,分管6~10张病床的诊疗工作,观察病情,了解病人的饮食、治疗和护理工作执行情况。
2、每天上午提前半小时上班,进入病房巡视自己分管的病人,了解患者夜间病情变化及处理意见,查房前应准备好有关资料和检查器械,主动向上级医师汇报病情和检查结果,提出诊疗意见等。
3、完成分管病床的一切医疗文件书写和记录工作。
对新入院病人,首先由实习生询问病史、全面进行检查,24小时内写好病历,2小时内完成首次病程记录。
病历等医疗文件书写参照第三章《病历格式、内容和要求》,结合当地医院的要求认真执行。
4、根据病情需要,实习生应认真学习填写各种临床检查、器械检查或特殊检查、以及转诊会诊等申请单,并经上级医师签名后才能发出。
对各种检查结果应认真分析、熟记,并及时按规定贴好。
5、对病人的一切诊疗操作或特殊检查,应在上级医师指导下进行。
实习生开处方、下医嘱、申请各种检查、疾病证明书等,必需经上级医师同意签名后才能生效。
若因不负责任、自作主张、粗枝大叶等作风造成的医疗差错、事故、实习生应负相应责任。
6、分管的病人需要会诊或到有关科室检查时,实习生应主动陪同前往。
会诊或病例讨论时,应详细做好记录。
发生医疗差错、医疗事故时,就立即向上级医师如实汇报,积极采取补救措施。
7、参加科室值班,积极参加危重病例的抢救和特医特护工作。
不能解决值班床位的科室,值班实习生可于晚上十时,经老师同意后离开病房,次日不补休。
值班实习生晚上参加抢救病人超过零时者,第二天下午可补休半天。
8、参加所分管病人的护理工作,例如各种注射、输液治疗等。
值班实习生要参加晨间护理工作。
参加护理的内容和次数记录在护理技术操作登记表上。
9、严格执行保护性医疗制度,有责任保守患者个人隐私,不向病人透露有碍于患者身心健康的病情,努力帮助伤病员解除思想顾虑,增强战胜疾病的信心。
10、实习生实行24小时学习制。
除白天跟班在临床实践中学习外,晚上也应到病房巡视病人,整理医疗文件或自学。
有急危抢救病人随时要到现场学习。
11、服从安排,临床专业方向医学生要严格按照轮转计划分别到临床科室与专业方向相关科室完成实习任务。
二、医学麻醉学其专业方向实习生职责
1、遵守麻醉科工作制度和尽快掌握麻醉操作常规。
2、认真做好术前诊视病人工作,在带教老师指导下制订麻醉方案,做好麻醉前的准备工作。
3、术中要严密观察患者生命体征,正确评估麻醉深度及麻醉效果,对术中病人发生的生理机能紊乱进行调控,术后三天内应经常巡视病人,发现问题须及时请示上级医生,并在上级医生指导下处理。
4、参加隶属麻醉科ICU（或PACU）值班,在带教老师指导下观察和处理病人。
5、进行临床内科和外科实习时,按临床医学专业学生要求履行相应职责。
三、医学影像学专业实习生职责
1、遵守临床各科室工作制度和尽快掌握各科室操作常规。
2、在上级医生指导下参加透视、胃肠造影及各种特殊造影检查技术;参加值班、集体阅片、X线报告书写;参加投照、暗室操作技术及X线档案管理工作;参加机器保养及安全、环境卫生工作。
具体要求如下:
（1）在接诊和检查中对病人应热情、和蔼、耐心,并细心观察病人及其变化。
对病人应具备高度的责任心和同情心,尤其对危重病人和特殊造影病人,应避免发生意外（跌伤和过敏反应等）,如遇有意外情况发生应即刻报告上级医师并协助及时处理。
（2）在做各项X线检查前应认真阅读申请单以了解病情及检查目的和要求,严格核实病人与申请单上病人姓名、性别年龄是否相符,切忌“张冠李戴”。
在检查过程中要检查部位准确,照片参数条件适当,观察影像图要全面、准确并重点突出。
广东医学院实习
（3）书写X线诊断报告应了解相关的临床资料及相应的病理基础。
当资料欠缺时要求亲自查询（包括电话询问及查阅病历和察看病人等）。
做到影像与临床相结合,训练和培养科学的影像思维,所有书写报告应由主管老师签发。
（4）参加集体阅读和病例讨论。
对疑难、复杂或典型病例,要求学生主动搜集各种相关资料（如临床症状体征及B超、CT、核素、病理等报告）,认真阅读相关书籍和阅读资料,在阅片讨论中大胆、踊跃发言,并作好记录,讨论后自行整理,以加强对疾病的综合、分析能力,提高诊断的水平。
（5）要求每个实习医师务必参加值班,其基本职责与值班住院医师大致相同。
在值班过程中,学习处理急诊病例的检查和诊断工作。
（6）参与会诊,包括全院会诊与科外会诊。
（7）要求学习参加与本专业相关的学术活动,以了解本专业的发展概况。
（8）鼓励学生参与科学研究,应在上级医师指导下完成一至二篇毕业论文,毕业论文可以作为学生毕业实习的成果,记入毕业实习成绩鉴定档案。
3、进行临床内科和外科实习时,按临床医学专业学生要求履行相应职责。
第四节实习生守则
1、认真贯彻执行党的基本路线,坚持四项基本原则。
严格遵守国家政策、法律、法规等,维护社会安定团结。
2、努力学习马列主义、毛泽东思想及邓小平理论。
积极参加科室政治学习和各种活动。
努力学习专业技术知识,认真进行三基训练（基础理论、基本知识和基本技能）,严格执行各项技术操作规程。
3、遵守医院一切规章制度,爱护公物,贵重仪器未经上级医师同意不得擅自动用。
要节约水电,不能在实习生宿舍使用电炉等大功率电器装置。
4、自觉遵守社会公德,讲文明礼貌。
遵守医院作息制度,工作时间不迟到早退,学习或休息时间不影响他人。
保持宿舍内务整齐,认真轮流打扫周围环境卫生。
5、遵守医德规范,关心和爱护伤病员。
严禁因个人学习而增加病人痛苦,损害病人健康的一切言行。
不得索取伤病员或家属的钱物。
男同学给女病人作检查时,除征得带教老师同意外,检查时应有第三者（女性）在场。
6、实习医院全体医务人员都是实习生的老师,要尊敬带教老师和护士,服从领导。
及时完成老师交给的医疗任务和其他工作。
互助友爱,团结兄弟院校实习生。
7、严格遵守大学生行为规范。
实习期间不准外宿,不准结婚。
国家规定的节假日,实习生要按规定参加必要的医疗工作,不值班者查房后就地休息。
8、认真执行请假制度。
每位实习生在50周的实习时间内,因联系毕业就业等有关事宜需要,可请假到用人单位面试、签约等,请假时间累计为二周（14天）。
除此之外,非特殊情况（指天灾人祸）者不得请假。
请假手续必须完备,否则当旷课论处。
9、本科生考研、专科生参加专升本（插本）入学考试可给予适当的假期,具体规定由实习科另行通知。
第五节请假手续和审批权
1、请假手续:
实习生请假先经大组长口头同意,凭实习生请假登记卡向所在科室请假,科室领导审批签名,再交医务科（科教科或医教科）领导或兼职班主任审批备案,请假才算生效。
请假期满,请假人必须分别向大组长、科室和医务科（科教科或医教科）销假。
2、请假审批权:
请假1~7天,须经医院医务科（科教科、医教科）批准;请假超过一周时间者,须报学院各系批准;一个月以上由学院教务处审批。
学生请假须经批准后方有效,否则按旷课（班）论处。
3、特殊情况的请假:
实习生持可靠的请假凭证（指天灾人祸的电报或家信）,按上述请假程序办理。
4、病假:
病假视病情而定。
患病的实习生,原则上就地治疗;患严重疾病者,可申请回附院治疗。
两周后未能治愈者,按学院学生学籍管理实施细则有关条款处理。
第六节实习生旷班的处理
实习生在实习期间每天（上班时间）按7学时计算。
根据《广东医学院学生违纪处分暂行条例》第十九条的规定,实习生不得无故迟到、早退、旷班,一学期（半年）旷课（班）累计（下同）达下列学时者,按下列原则处理:
（一）累计达21-30学时者,给予警告处分;
（二）累计达31-40学时者,给予严重警告处分;
（三）累计达41-50学时者,给予记过处分;
（四）累计达51-70学时者,给予留校察看处分;
（五）一学期无故迟到、早退累计5次可作为旷课1学时计;
（六）实习生因旷课（班）受到纪律处分后,又继续旷课（班）者,应累计处分前的旷课（班）时数,从严处理,直至开除学籍。
第七节实习期间的业务考核
为了实现医学生培养目标,确保教学质量,实习生应进行严格的业务考核制度。
考核包括平时考核和毕业考核。
实习结束时,由医务科封好盖章,由实习大组长带回学院临床教学科,统计成绩并归入学生档案。
一、平时考核
平时考核内容包括毕业实习业务成绩评定（包括护理技术操作）、转科理论考试和实习生操行评定。
1、毕业实习业务成绩评定,按“毕业实习业务成绩评分表”的内容要求,由带教老师和病区区长对实习生进行客观的评定。
毕业实习业务成绩评定办法,每位实习生离科或离开病区时,由带教老师及时对实习生进行客观评分,病区负责人或科室主任签名。
2、护理技术操作登记表及成绩评定:
护理技术操作项目包括体温表绘制（含脉搏、呼吸、血压等）、肌肉注射、皮试与皮内注射、静脉注射（抽血、输液）、吸痰、吸氧、导尿、插胃管、鼻饲、灌肠、备皮等。
每个护理项目有一定的要求基数,各科室可根据实际情况,要求学生练习有关操作。
技术熟练程度由带教老师和护士,结合其他临床诊疗技术给予评分,记在毕业实习业务成绩评分表的“技术操作”栏内。
3、转科理论考试:
整个实习期间进行一次实习科目的理论考试。
考试题目由学院临床医学院组织命题,编印后寄各医院医务科（科教科或医教科）,委托医务科（科教科或医教科）组织考试和监考。
转科理论考试成绩归入学生档案。
二、毕业考核
1、临床操作技能考核:
主要考核实习生临床基本操作技能。
由临床医学一系统一制订考核方案,由临床科室主治医师以上的老师组成考核小组,现场床边考核。
考核具体办法、时间和地点,实习结束前另行通知。
2、临床知识理论考试:
考试内容包括内科、外科、妇产科、儿科和传染科;考试题型为多选题和病例分析题。
毕业理论考试旨在考核实习生对临床内容记忆、理解、应用和综合分析能力。
第八节实习生操行评定
学生毕业实习期间的思想政治表现、品德修养、学习与工作态度、组织纪律性等方面的考核,是贯彻执行德、智、体全面发展教育方针的重要组成部分。
要求实习生实事求是做好自评,科室带教老师和兼职班主任要认真对学生进行考核。
具体考核办法对照“广东医学院实习生操行评定表”和实习生操行评定实施办法进行。
先由学生做操行自评,再交科室带教老师,由科室负责人综合带教老师和护士的意见,评定实习生操行等级。
最后上交医务科封好由实习大组长带回学校,入学生档案。
附:
广东医学院实习生操行评定实施办法
实习医生操行评定,主要从政治思想、医德修养、学习与工作态度、组织纪律、尊师重导、团结互助和完成任务等方面,进行全面衡量,综合评定。
评定内容分三大方面共六条要求:
（一）思想政治表现、遵纪守法和医德修养方面。
1、坚持四项基本原则,拥护改革开放。
积极参加科室政治学习活动,遵守国家法律法规和医院的各种规章制度。
2、遵守社会公德,树立良好医德,对病人一视同仁,热情为病人服务。
能够婉言谢绝病人及其家属馈赠的钱物。
（二）学习与工作态度方面。
3、虚心向全体医务人员和工作人员学习,尊师重导,服从安排,团结协作,认真完成各项医疗任务。
刻苦求学,主动参加额外医护活动。
4、严格执行各种医护技术操作规程,认真履行实习生职责。
（三）组织纪律和爱护公物方面。
5、按规定实习生每天上午提前半小时上班,晚上坚持到病房工作和学习,不迟到不早退不旷班。
6、严格遵守医院生活管理制度,认真执行宿舍值日制度,保持宿舍内外环境整洁卫生。
实习生操行评定四级标准为:
优秀:
全面达到上述六条要求,表现突出,得到科室医护人员的好评者。
良好:
较好地达到上述要求,或有其中一条尚未完全做好,经老师教育后立即改正者。
及格:
基本达到上述要求,或有下列情况之一,经老师批评教育后有改正表现者:
1、无故旷班半天者。
2、迟到早退累计三次者。
3、上班或值班时不积极抢救病人者。
4、对经管病人病情不了解,不能熟练汇报病情者。
5、与医务人员或患者吵架一次者。
6、发生医疗差错,但未造成严重后果者。
不及格:
实习期间未能达到上述要求,或有下列情况之一者:
1、无故旷实习五天（含五天）以上者。
2、向病人及其家属索取钱物者。
3、通过不正当手段骗取药品或作辅助检查,造成不良影响者。
4、与医务人员或患者吵架两次者。
5、威吓、辱骂、围攻或殴打医务人员者。
情节严重的,按学生违纪处分条例处理。
6、侮辱女病人、与患者或家属恋爱造成不良影响者。
7、违反操作规程,或不负责任造成医疗事故者。
8、考试作弊或协同作弊者。
9、盗窃或破坏公共财物等不良行为者。
10、违法违纪受刑事处理或受学院纪律处分记过以上者。
第九节关于实习生操行表现与业务成绩挂钩的几点规定
实习生毕业实习期间既要自觉遵守大学生的行为准则,又要严格遵守医院各项规章制度和医务人员职业道德规范。
因此,除了对违反实习生守则,不认真履行职责造成严重影响而受到纪律处分不能毕业外,对于学习态度,组织纪律性较差的表现,也应与学习成绩挂钩,以严肃学风,扶扬正气。
特作如下规定:
1、上班迟到早退者,第一次警告,第二次起每次扣该科实习总成绩的2%。
2、无故旷班一次（1小时以上）或上班时擅自离岗1小时以上者,扣该科成绩的5%。
3、按规定以外又第二次请事假,在内科,外科超过两周,妇产科、儿科和传染科超过一周时间者,所在科室不能给予临床实习成绩评定,缺实习内容一律登记在评定表内,回校后一律执行超假补实习制度。
补实习者,需推迟毕业时间,交实习经费。
4、不请假或请假手续不完备而擅自离岗离院者,每天扣该科实习总成绩的10%,即旷班累计五天以上（含五天）者按该科实习成绩不及格处理,按结业论处。
5、凡违纪扣分者,请带教老师登记在毕业实习业务成绩评定表中。
第十节实习成绩与毕业考试成绩
一、实习成绩
1、实习成绩是指毕业实习这一年各项平时考核的成绩,包括转科理论考试成绩、毕业实习业务成绩（含护理技术操作成绩）和实习生操行评定等。
2、内、外、妇、儿、传五大临床科目实习业务成绩、转科理论考试成绩和实习生操行评定,其中任何一项不及格者,不能毕业。
应补实习重新评定,否则,按结业论处。
3、实习成绩优秀者,在毕业分配时可向有关单位推荐。
4、实习成绩将归入学生档案,供用人单位参考。
二、毕业考试成绩
毕业考试是毕业前进行的综合考试。
毕业考试成绩不合格者,不能毕业。
但可申请补考,经补考及格后,可换发毕业证书。
第二章病房、门诊和急诊工作
第一节病房工作
一、病人入院后24小时内必须完成的工作
1、完成病史采集和体格检查
新病人入院后,应立即去病室看望病人进行病史采集和体格检查。
病史采集和体格检查应在老师的指导下进行。
如病人病情危重,可以有选择地先做重点检查,以后再补做系统全身检查,但病程记录必须及时完成。
2、入院介绍
病人入院后,应向病人及其伴送人介绍医院的有关规章制度、作息时间、就餐办法、留检标本方法及其他注意事项。
3、完成病历
通过病史采集和体格检查,完成完整病历或住院病历的书写。
4、在上级医师指导下,开出医嘱及给予必要的即时处理。
尽快完成血、尿、粪三项常规检查,并根据病情需要,送检血沉、穿刺液、血培养、骨髓、血生化、血电解质、血气分析、X线、心电图、超声波、CT、磁共振、内窥镜等项目。
二、病房常规工作
1、参加病房值班。
实习24小时学习工作制。
对自己负责的床位,应密切观察病人的病情和思想情绪变化,及时书写病程记录,每天跟随住院医师查房,至少早上及下午各1次。
节假日也应早晨查房1次,在妥善处理有关事项并向值班医师交班后才能离开病房。
对重危病人不仅负有医疗任务,还应协助做好特别护理工作。
参加特医特护,对重危病人要密切观察,以防突变。
2、在老师指导下进行各种常规操作,并做好记录。
新病人入院后3
升级会员 