输血科三级综合医院评审标准.docx
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输血科三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录
序
号
文件
盒名
标准编号
评审要点
准备材料
完善
情况
1
临床
输血
管理
委员
4.19.1
4.19.1.1
1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、
护理、检验、院感等相关专业的专家。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；
（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；
（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法
规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。
1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。
2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点
2 中
（1）、
（2）的各项内容。
3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的
资料。
【B】符合“C”，并
1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
记录齐全，内容充分。
2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血
液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良
事件及不良反应，提出干预和改进措施。
3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
1．查看输血管理委员会会议记录。
2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血
管理职能的资料。
3．查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知
识的资料。
【A】符合“B”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工
作，不断提高输血管理水平。
查看对全院输血管理的分析总结报告 （半年一
次），有无改进措施的记录。
2
输血
管理
法律
法规
制度
4．19．1
．2
【C】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理
的全过程。
2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
1．查看临床输血管理的相关制度和实施细则。
2．查看培训记录。
【B】符合“C”，并
1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100％
2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改
进措施并得到落实。
3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
1．提问输血科及临床科室各 2 名医务人员对输
血相关制度的知晓情况。
2．查看对存在问题的改进措施记录。
3．查职能部门督导检查记录，及对存在问题进
行追踪与改进成效评价的资料。
【A】符合“B”，并 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度
要求符合率 100％。
抽查 5 份输血病历，现场考核输血科和内、外
科各 1 名工作人员输血操作流程。
3
4．19．1.
3
【C】
1．制定本医疗机构临床用血计划。
2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
1．查看本医疗机构临床用血计划。
2．查看临床用血申请分级管理制度。
3．查看临床科室和医师临床用血评价及公示制
度。
【B】符合“C”，并
1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。
3．每季度对科室及医师用血评价公示。
1．查看对用血计划实施和计划符合性进行考核
评价的资料。
2．抽查临床用血记录本，对于一次用血量超过
lOu 的患者有无经过相关部门负责人审批。
3．查看每季度对科室及医师用血评价公示资料。
【A】符合“B”，并
用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
查看医院质控考核体系。
4
输血
科职
责质
量安
全管
理
4．19．2
4．19．2
．1
【C】
1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。
2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范
与操作规程。
3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医
疗质量和安全管理。
4．建立输血科质量管理体系。
5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良
反应的调查。
7．指导临床合理用血。
1．查看输血科设置情况。
2．查看输血科工作制度、岗位职责及相关技术
规范与操作规程。
3．查看科室质量与安全管理小组人员组成情况。
4．查看输血科质量管理体系。
5．查看科室质量与安全管理计划、目标及实施
情况。
6．查看参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗
的记录；查看配合临床用血事件及输血不良反
应调查的记录。
7．查看指导临床合理用血资料。
【B】符合“C”，并
1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌
握相关规范和规程。
2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管
理进行总结分析，持续改进管理工作。
1．随机提问 1～2 名工作人员对相关制度、职
责与管理目标的熟悉程度，及对相关规范和规
程的掌握程度。
2．查看临床对输血管理工作的意见和建议的记
录，每月至少一次总结分析，并有改进措施。
【A】符合“B”，并运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进
质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。
查看质控活动记录资料。
6
输血
科人
员结
构
仪器
设备
4．19．2
．2
【C】 1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输
血相关理论和实践技能的培训和考核。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以
上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气
流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液
入库前的血处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测
实验室，值班室和资料保存室。
5.必备基本设备：
2℃～6℃储血专用冰箱、-20~C 以下专用低温冰箱、
2C～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻
箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传
真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。
6．血液保存环境条
件符合规定。
1.查看输血科人员输血专业培训证书，考核 2-3
人具备相关专业知识的能力。
2．查看科主任相关资质，考核相关专业知识及
管理能力。
3．查看输血科人员的健康档案，询问输血科工
作人员的健康状况。
4.查看输血科位置、布局、流程及各室的设置
情况
5．查看输血科必备的设备是否齐全。
6．查看血液保存环境条件是否符合规定。
【B】符合“C”，并 1．输血科实验室建筑与设施符合《GBl9489-2004 实
验室生物安全通用要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到
相关要求。
2．人员梯队建设合理。
1．查看实验室建筑设施、布局流程及业务用房
是否达标。
2．查看人员档案，人才梯队是否合理。
【A】符合“B”，并 1．人员数量符合规定要求：
输血科人员配置与床位数
或与年输血量参考比例为 1：
100（床）或 1：
1000 单位（以红细胞成分计算）。
2．有输血医师，并有输血医师培养计划。
1．查看科室花名册和排班表，核对人员数量与
床位数或年输血量的比例。
2．查有无输血医师配备及培养计划。
7
4．19．2
．3
【C】
1．制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
2．有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。
3．有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
1．查看临床用血储备计划及供血协议。
2.查储血数量、种类，询问平均每日用血量。
3．查储血按血型、品种、规格、日期依次排列
存放。
储血是否缺型。
4．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
4．查看应急用血的保障措施。
5．查有无非法定渠道用血和自采、自供血液的
行为。
【B】符合“C”，并根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，
有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。
查特殊用血应急协调机制并询问工作人员。
【A】符合“B”，并能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，
协调临床用血，临床对输血管理工作满意。
1．查看与血站建立的血液库存预警机制及落实
情况。
2．查看临床对输血管理工作满意度调查的资料
临床
医师
输血
知识
培训
4．19．3
4．19．3
．1
【C】
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权
限的认定。
1．查看为临床医护人员提供输血知识的教育与
培训资料。
2．查将临床医师合理用血的评价结果、用于个
人业绩考核、用于用血权限的认定的相关规定。
【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认
定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
1．抽查 3-5 个临床科室对医师合理用血情况的
评价资料。
2．查看临床医师合理用血评价资料及评价结果
的利用情况。
3．查看输血科每月对医师合理用血情况评价记
录
【A】符合“B”，并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进
行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
查看主管部门检查评价、考核的资料。
7
输血
4．19．3
．2
【C】1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、
乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测。
2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的
必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
1．抽查 20 份输血病历，看是否在输血前进行
血型及感染筛查的相关检测。
2．查看 20 份输血病历，查看签署《输血治疗
知情同意书》，其内容是否符合要点 2
（1）—（5）
科临
床合
理用
血评
价
（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。
（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。
（3）同意书中可明确同意输血次数。
（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其
近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。
3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
中的各项要求。
3．查看医院对特殊情况下紧急输血的相关规
定与批准流程。
【B】符合“C”，并 医务人员熟悉并严格执行该规定。
抽查 3-5 名医务人员对上述规定的知晓情况。
【A】符合“B”，并 1.输血前检测率 100％。
2.输血治疗知情同意书签署率 100％。
抽查 20 份输血病历，查看输血前检测和签署
输血治疗知情同意书能否达到 100％。
7
临床
用血
前评
估和
用
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