县人民医院质量管理各科质量分目标.docx

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县人民医院质量管理各科质量分目标

附件2

县人民医院

2015年度全院各科室质量分目标

一、各科共同目标

1.政治建设：

政治合格，思想稳定，道德纯洁，领导坚强，团队氛围好

2.医德医风：

无行业不正之风（职工不接受病人吃请、钱物，无行赂受贿及各种“回扣”现象）

3.安全稳定：

杜绝医疗事故（重大工作失误），无案件，无严重违纪，无重大医疗纠纷，无违法经营

4.科室综合服务满意度≥90％，单项服务满意度≥85％；住院投诉率＜1‰，门诊投诉率＜0.1‰

5.全院有收入科室开展技术创新≥12项／年，其中临床、医技科室开展新技术、新项目≥2项／年

6.员工对“医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务”、“"三重一大"（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息”知晓率≥80%

7.各部门和员工对“医院价值取向”、“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”及“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”知晓率≥90%

8.员工对相关“应急预案与流程”知晓率≥95%

二、各科分担目标

A、临床科室

（一）工作效率指标

9.详见“县人民医院2015年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.入院诊断与出院诊断符合率＞95％

11.手术前后诊断符合率＞90％

12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

13.急危重症抢救成功率≥80％

14.清洁手术切口甲级愈合率≥97％

15.清洁手术切口感染率≤1.5％

16.医院感染率≤10％

17.医院感染漏报率≤10％

18.手卫生依从性≥80%

19.洗手方法正确率≥90%（外科洗手操作正确率100%）

20.法定传染病报告率100%

21.成分输血使用率≥90％

22.红细胞使用率≥80％

23.医护人员对输血相关制度知晓率≥95%

24.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查100%

25.临床输血记录合格率和保存完整率为100%

26.医嘱、处方合格率≥95％

27.门诊病历书写格式合格率≥90％

28.甲级病案率≥90％，无丙级病案

29.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完整，合格率100%

30.手术部位标识执行率100%

31.手术核查手术风险评估执行率≥95%

32.定期手术医师知晓率100%

33.手术主刀医师手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%

34.产后出血率∠5%（产科）

35.围产儿死亡率∠15‰

36.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%（ICU）

37.符合“危重程度评分”的重症标准≥20%（ICU）

38.住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%

39.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

40.出院患者有出院小结并符合规范≥95%

41.住院患者抗菌药物使用率∠60%

42.门诊患者抗菌药物处方比例∠20%

43.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例∠30%

44.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%

45.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

46.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%

47.抗菌药物处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%

48.病区管理合格分≥90分，合格率100%

49.急救物品管理合格分≥95分，完好率100%

50.分级护理合格分≥80分，合格率100%，其中特、一级护理合格率≥90%（基础护理占分级护理40分，合格分≥36分，合格率100%，检查相关项目在分级护理中体现）

51.消毒隔离合格分≥95分，合格率100%，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%

52.护理文书书写合格分≥80分，合格率≥95%

53.护理工作满意度≥95%

54.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%

55.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%

56.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%

57.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

58.卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

59.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

60.住院患者治疗膳食就餐率≥60％

61.医疗设备、仪器完好率≥80％

（三）控制指标

62.药品耗材控制指标：

详见“县人民医院2015年药品耗材控制指标”。

B、中医科

（一）工作效率指标

9.详见“县人民医院2015年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.实行医师首诊负责制率100％

11.门诊处方合格率≥95％

12.门诊病历书写格式合格率≥90％

14.法定传染病报告率100%

15.危重病人抢救成功率≥80％

16.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完整，合格率100%

17.门诊患者抗菌药物处方比例∠20%

18.手卫生依从性≥80%

19.洗手方法正确率≥90%

17.护理工作质量合格分≥95分，合格率100%

18.常规器械消毒灭菌合格率100%

19.抢救物品完好率100%

20.一人一针一管执行率100%

21.护理工作满意度≥95%

22.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%

23.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

24.卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

25.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

26.医疗设备、仪器完好率≥80％

（三）控制指标

27.药品耗材控制指标：

详见“县人民医院2015年药品耗材控制指标”。

C、手术麻醉科

（一）工作效率指标

9.详见“县人民医院2015年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.肿瘤手术切除组织送检率100%

11.手术离体组织送检率100%

12.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序知晓率100%

13.麻醉医师继续教育达标率≥95%

14.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%

15.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%

16.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

17.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完整，合格率100%

18.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%

19.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。

20.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%

21.危重病人抢救成功率≥80％

22.手卫生依从性≥95%

23.手卫生执行率、方法正确率100%

24.护理工作质量合格分≥95分，合格率100%

25.常规器械消毒灭菌合格率100%

26.抢救物品完好率100%

27.一人一针一管执行率100%

28.护理工作满意度≥95%

29.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%

30.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

31.卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

32.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

33.医疗设备、仪器完好率≥80％

（三）控制指标

34.药品耗材控制指标：

详见“县人民医院2015年药品耗材控制指标”。

D、口腔科

（一）工作效率指标

9.详见“县人民医院2015年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.门诊处方合格率≥95％

11.门诊病历书写格式合格率≥90％

12.实行医师首诊负责制率100％

14.法定传染病报告率100%

15.危重病人抢救成功率≥80％

16.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完整，合格率100%

17.门诊患者抗菌药物处方比例∠20%。

18.手卫生依从性≥80%

19.洗手方法正确率≥90%

20.常规器械消毒灭菌合格率100％

21.抢救物品完好率100％

22.一人一针一管执行率100％

23.护理工作质量合格分≥95分，合格率100%

24.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%

25.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

26.卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

27.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

28.医疗设备、仪器完好率≥80％

（三）控制指标

29.药品耗材控制指标：

详见“县人民医院2015年药品耗材控制指标”。

E、急诊科

（一）工作效率指标

9.详见“县人民医院2015年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.危重病人抢救成功率≥80％

11.留观病历甲级率≥90％，无不及格病历

12.门诊处方合格率≥95％

13.门诊病历书写格式合格率≥90％

14.实行医师首诊负责制率100％

15.实行24小时应诊达100％

16.法定传染病报告率100%

17.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完整，合格率100%

18.急诊留观时间≤72小时

19.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%

20.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊患者≥80%

21.急诊患者抗菌药物处方比例∠40%

22.院内感染率≤10％

23.院内感染漏报率≤10％

24.手卫生依从性≥80%

25.洗手方法正确率≥90%

26.急诊人员设备操作与技能考核合格率＞85%

27.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

28.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

29.护理工作质量合格分≥95分，合格率100%

30.基础护理合格率100%

31.特、一级护理合格率≥90%

32.护理文书书写合格率≥95%

33.“五机八包”合格率100%

34.常规器械消毒灭菌合格率100%

35.抢救物品完好率100%

36.一人一针一管执行率100%

37.护理工作满意度≥95%

38.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%

39.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%

40.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%

41.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

（三）控制指标

42.药品耗材控制指标：

详见“某某县人民医院2014年药品耗材控制指标”。

F、放射科

（一）工作效率指标

9.详见“某某县人民医院2014年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%

11.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%

12.医学影像诊断与手术后符合率≥90%

13.误诊率≤2％

14.X线报告单质量合格率100％

标准：

①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。

15.X线片保管达标100％

标准：

①底片、卡片、索引完整、准确；②借阅制度严格执行；③无丢失；④保养质量合格。

16.X线甲片率≥40％，废片率≤3％

17.发报告及时率100％

要求：

大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟；病房平诊平片次日报告。

18.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完整，合格率100%

19.设备运行完好率≥95%

20.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

21.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

22.护理工作质量合格分≥95分，合格率100%

23.常规器械消毒灭菌合格率100%

24.抢救物品完好率100%

25.一人一针一管执行率100%

26.护理工作满意度≥95%

27.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%

28.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

39.手卫生依从性≥80%

40.洗手方法正确率≥90%

G、功能科

（一）工作效率指标

9.详见“某某县人民医院2014年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.超声诊断与临床诊断符合率≥90％

11.超声定性、定位诊断符合率≥90％

12.心电诊断与临床诊断符合率≥90％

13.心电图图像优良率≥95％

16.检查单报告合格率100％。

标准：

无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。

17.发报告及时率100％

要求：

大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟；急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。

18.知情同意书（临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊治疗）签署规范，内容完整，合格率100%

19.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

20.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

21.护理工作质量合格分≥95分，合格率100%

22.常规器械消毒灭菌合格率100%

23.抢救物品完好率100%

24.一人一针一管执行率100%

25.护理工作满意度≥95%

26.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%

27.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

28.手卫生依从性≥80%

39.洗手方法正确率≥90%

40.医疗仪器设备完好率≥80％

H、检验科

（一）工作效率指标

9.详见“某某县人民医院2014年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室内质评活动，成绩合格。

11.检验报告格式规范、统一，合格率≥95%

12.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%

13.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（要求：

.临检常规项目≤30分钟出报告；.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

）

14.规范操作合格率≥95%

15.T项目比对≥95%

16.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95%

17.大型生化分析仪（生化室）员工持卫生部核发的上岗证≥80%

18.“分子生物学实验室、HIV初筛实验室”员工持证上岗≥60%

19.生物学细菌培养阳性率≥30%

20卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

21.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

22.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%

23.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

24.手卫生依从性≥80%

25.洗手方法正确率≥90%

I、输血科

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

9.成分输血使用率≥90％

10.红细胞使用率≥80％

11.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%

12.血液的出入库记录完整率为100%

13.供、受血者血型复查率为100%

14.血液有效期内使用率为100%

15.临床输血记录合格率和保存完整率为100%

16.输血不良反应评价结果的反馈率为100%

17.各种血液管理合格率100%

要求：

血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。

18.发血及时率100％

19.血液报废率≤0.3％

20.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

21.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

22.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

23.手卫生依从性≥80%

24.洗手方法正确率≥90%

25.仪器、设备完好率≥80％

J、病理科

（一）工作效率指标

9.详见“某某县人民医院2014年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.病理与临床主要诊断符合率≥90％

11.常规诊断报告准确率≥97%

12.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%

13.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%

14.病理报告单签字与授权文件符合率100%

15.对细胞病理学诊断报告的签发授权达到规定要求≥90%

16.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%

17.常规切片的优良率≥95%

18.术中快速病理诊断准确率≥95%（术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟）

19.石蜡切片诊断准确率≥95%

20.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

21.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

22.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

23.手卫生依从性≥80%

24.洗手方法正确率≥90%

25.仪器、设备完好率≥80％

K、药剂科

（一）工作效率指标

9.详见“某某县人民医院2014年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.门诊处方合格率≥95％

11.处方正确执行核对程序≥95%

12.不合理处方≤1%。

13.处方药品通用名使用率达≥95%。

14.调剂室年出门差错率≤0.01%

15.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%

16.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品），储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一"警示标识"，符合率≥95%。

17.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率≥99.8%

18.库房发出药品质量合格率100%

19.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评

20.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

21.采购抗菌药物品种≤35种

22.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：

（1）住院患者抗菌药物使用率∠60%。

（2）门诊患者抗菌药物处方比例∠20%。

（3）急诊患者抗菌药物处方比例∠40%。

（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

23.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%

24.药品品种集中招标采购率≥80％（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）

25.药品采购入库合格率100%

要求：

按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。

26.药品报废率≤0.2％

27.取药等候时间≤10分钟

28.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

29.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

30.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

31.手卫生依从性≥80%

32.洗手方法正确率≥90%

33.仪器、设备完好率≥80％

L、制剂室

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

9.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%

10.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品），储存必须做到专柜加锁，有标识，做到"警示标识"，符合率≥95%。

11.库存药品（原料）完好率为100％

标准：

无霉烂、变质、虫蛀、过期失效或假劣药品。

12.药品品种集中招标采购率≥80％（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）

13.必须采购的药品、物品入库合格率100%

要求：

按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。

14.制剂合格率（成品）率≥90％，制剂返工率≤10％

15.制剂检验率≥90％

16.药品报废率≤0.2％

17.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

18.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

19.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

20.手卫生依从性≥80%

21.洗手方法正确率≥90%

22.仪器、设备完好率≥80％

M、供应室

（一）工作效率指标

9.详见“某某县人民医院2014年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.感染控制制度与措施的执行率100%

11.常规器械消毒灭菌合格率100％

12.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%

13.处理后待灭菌物品合格率98%

14.“两下”（下收、下送）及时率100%

15.护理工作质量合格分≥95分，合格率100%

16.临床、医技科室对护理工作满意度≥90%

17.必须采购的物品入库合格率100%

要求：

按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。

18.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

19.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

20.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

21.手卫生依从性≥80%

22.洗手方法正确率≥90%

23.仪器、设备完好率≥80％

N、体检部

（一）工作效率指标

9.详见“某某县人民医院2014年医疗工作指标”

（二）工作质量指标：

达到“二级甲等综合医院及‘三好一满意’活动质量控制指标”

10.健康体检建档率100%

11.法定传染病报告率100%

12.常规器械消毒灭菌合格率100％

13.抢救物品完好率100％

14.一人一针一管执行率100％

15.护理工作质量合格分≥95分，合格率100%

16.护理工作满意度≥95%

17.卫技人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率≥95%

18.卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

19.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

20.手卫生依从性≥80%

21.洗手方法正确率≥90%

22.仪器、设备完好率≥80％

O、高压氧疗组

（一）工作效率指标

9.详