无公害农产品产地认定复查换证申请书.docx

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无公害农产品产地认定复查换证申请书

无公害农产品产地认定复查

换证申请书

申请人（盖章）：

法定代表人（签字、盖章）：

产地名称：

原证书编号：

原证书起止日期：

申请日期：

年月日

农业部农产品质量安全中心制

一、甘肃省无公害农产品产地认定复查换证申报函

二、无公害农产品产地认定复查换证申请书（申请人及产地转变大体情形说明要详细填写）

三、产地现场核查情形

四、保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明

五、无公害产地认定证书（复印件）

六、无公害内检员证书（复印件）

七、申请人资质证明文件（复印件）

八、组织机构代码证（复印件

九、申请人有变更的证明材料

八、电子文本

甘肃省无公害农产品产地认定复查换证

申报函

甘肃省农牧厅无公害农产品产地认定委员会：

对甘肃省无公害产地申请复查换证，现提交申请书（一式3份）和其它相关材料，请予以审定。

并特意申明：

一、本单位愿意向认定委员会提供一切与申报工作有关的数据和材料，并同意检查和复核。

二、本单位对申请书内所填报内容及相关材料中内容的真实性负责，如有过失，承担相关法律责任。

法人代表（签字）：

申请人（盖章）：

20年月日

申请人及产地大体情形

申请人全称

单位性质

法人代表

联系人

联系电话

手机

传真

E-mail

通讯地址

邮政编码

职工人数

生产经营范围

产地概况

产地名称

甘肃省无公害蔬菜产地

主要产品

产地认定规模（公顷、万头、万只）

年总产量

产地地址

生产管理形式

□集中生产管理分散生产，统一管理

□其它

执

行

标

准

申请人及产地变化基本情况说明：

产地现场核查情形

产地名称：

现场检查时间：

20年月日

参

加

人

员

姓名

单位

职务和职称

联系电话

签名

检查方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况：

根据《无公害农产品产地认定程序》和《无公害农产品产地认定复查换证规范》及相关文件的要求，

检查结论：

经现场检查，

负责人（签字）：

20年月日

县级

农业

部门

意见

签名：

（公章）

年月日

市级

农业

部门

意见

签名：

（公章）

年月日

省级农业行政主管部门意见

负责人（签字）:

年月日

证书

内容

生产单位证书编号

产地名称证书有效期

产地地址发证单位

产品名称代表签字

产地规模发证日期

保证申请材料真实性和执行无公害农产品

标准及规范的声明

一、本产地申请产地认定复查换证所提交的材料和填写的内容全数真实、准确。

如有虚假成份，愿负法律责任。

二、本产地在生产进程中，严格执行有关无公害农产品标准。

管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产进程中落实无公害农产品质量控制办法，严格执行该产品生产技术规范，决不利用国家禁止利用的各类农业投入品，规范利用国家限用的各类农业投入品，确保本产地产品符合质量安全要求。

3、同意无公害农产品产地认定机构及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。

申报单位：

（盖章）

法人代表：

（签字）

20年月日