人民调解卷宗范本.docx
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人民调解卷宗范本
XX区XX街道XX社区人民调解委员会
调解卷宗
卷名：
彭某与徐某之间损害赔偿纠纷
卷号：
平X（县市区）X（乡镇街道）X（村居社区）人调字【2007】8号
人民调解员：
化解何协调解日期：
2007年7月7日-7月15日
立卷人：
何协立卷日期：
2007年8月13日
保管期限：
长期
备注：
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
1-3
2
人民调解调查记录
4-10
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
11-16
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
17
6
人民调解回访记录
18
7
司法确认有关材料
8
河南省法律服务质量监督卡
19-20
9
卷宗情况说明
21
10
封底
22
人民调解申请书
申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26
职业或职务某通讯公司职员联系方式
单位或住址本市某街某某小区3-1号
被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64
职业或职务某单位退休职工联系方式
单位或住址本市某某路某小区12号
纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车
到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前
帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，
并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。
当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务
2、被申请人向申请人赔礼道歉
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）彭某
2007年7月7日
人民调解申请书
申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64
职业或职务某单位退休职工联系方式
单位或住址本市某某路某小区12号
被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26
职业或职务某通讯公司职员联系方式
单位或住址本市某街某某小区3-1号
纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站
等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。
当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元
2、向申请人赔礼道歉
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）徐某
2006年7月6日
人民调解受理登记表
2007年7月7日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员
会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。
纠纷类型：
损害赔偿纠纷
案件来源：
①√当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
2006年11月20日上午九时许，当事人徐某在本市水西门公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。
徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。
当事人（签名）彭某徐某
登记人（签名）化解
XX区XX街道XX社区人民调解委员会
2007年7月7日
备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间2007年7月8日
地点调委会调解室
参加人（除调查人、被调查人、记录入以外的参与人员）
被调查人彭某
记录：
化：
彭先生你好，我们是XX人民调解委员会的人民调解员，现就你与徐某之
间损害赔偿纠纷一事向你了解一下具体情况，请你如实告之。
彭：
谢谢，我会如实讲的。
化：
你先把当天的情况再详细说明一下。
彭：
好的。
那天是周二，我乘坐83路公交车去单位上班，当时车上人很多，
我就站在车门口，车到水西门站下车时还感觉后面有人挤了一下。
我是
第一个下车的，就看到一个老太太已经倒在地上了，于是我就上前询问
她的情况，并和另外一个热心人一起把她扶到了旁边。
老太太还一直谢
我们。
后来，老人的家属到了，我和他们一起把老人送到了医院，这个
（后见附页）
调查人（签名）化解
被调查人（签名）彭某
记录人（签名）何协
附页
时候，她们一家人却说是我把老人撞倒的，我太冤枉了。
化：
你说你是第一个下车的
彭：
对。
化：
你确定没有撞到她
彭：
确实没有，我下车看见她摔倒在地，走了几步才到她身边的。
化：
你说当时还有一个好心人，是你们一起把老人扶到了旁边
彭：
是的。
化：
知道他是谁吗
彭：
他叫陈二春，我还有他的联系方式。
化：
好，我们需要和他联系一下，向他核实一下情况。
另外，既然不是你撞
倒的，老人家属到了以后，你怎么没走，反而会和他们一起去医院呢
彭：
是这样的，老人的儿子到了以后，要把老人送到医院，他说老人受伤了
不方便，希望我能和他们一起去，帮帮忙。
化：
你答应了
彭：
是的，那天不是很忙，我就跟他们一起去了，我还帮他们垫付了200元
钱呢。
化：
你垫付了200元钱，他儿子身上不可能连这点钱都没有啊
彭：
我也是出于好心啊，我也没想到最后会是这样。
化：
好的，今天先了解到这里，有什么问题再通知你。
彭：
好的。
（以下空白）
人民调解调查记录
时间2007年7月9日
地点徐某家中
参加人徐某家属
被调查人徐某
记录：
化：
老太太你好，我们是XX人民调解委员会的人民调解员，现就你与彭某之
间损害赔偿纠纷一事向你了解一下具体情况，请你如实告之。
徐：
好的，你请问吧。
化：
你先把那天的情况说一下。
徐：
是这样的，那天我在水西门车站等候83路公交车，等了有一会儿，一下
子来了两辆。
我看第一辆车人很多，就打算坐后面那一辆，谁知道刚走
到第一辆车的后门处，从车上冲下来一个人，把我撞倒在地，我当时疼
得直不起腰，坐在地上，抬头就看见彭某站在我身边，询问我的伤情，
这时旁边又过来一个人，他们两个一起把我扶到了旁边，并通知了我的
（后见附页）
调查人（签名）化解
被调查人（签名）彭某
记录人（签名）何协
附页
家人。
随后我儿子赶了过来，把我送到了医院。
化：
你确定是彭先生把你撞倒的吗
徐：
肯定是他撞的，我摔倒以后他离我最近。
化：
你当时朝哪个方向走
徐：
当然是朝后面一辆车的方向。
化：
这么说你和彭某不是面对面的撞在一起的
徐：
他碰到了我的胳膊，把我撞到的。
化：
你当时对他说谢谢是怎么回事
徐：
我是看他撞倒我没有走掉，觉得这个人还不错，才对他说谢谢的。
化：
当时是谁通知您的家属的
徐：
是一个叫陈二春的好心人，他当时和彭某一起把我扶到了旁边，又给我
儿子打的电话。
化：
在医院彭先生说帮你们垫付了200元钱，有这回事吗
徐：
那是他先陪付我们的。
化：
这次看病总共花了多少钱
徐：
将近4万吧，再算上护理费，营养费伙食费什么的都5万多了，这还不
给我造成的残疾的赔偿金，精神抚慰金和鉴定费。
化：
这些费用的票据都有吗
徐：
有的
化：
你主张的赔偿金总数是多少
徐：
各项费用加在一起13万多。
附页
化：
这些都有依据吗
徐：
有的，我们找律师算过的。
化：
我们能看看吗
徐：
可以，我们可没有向他多要的。
化：
好的，今天先到这里，有些情况我们需要再核实一下。
徐：
好的。
（以下空白）
人民调解调查记录
时间2007年7月9日
地点调委会调解室
参加人无
被调查人陈二春
记录：
化：
陈先生你好，我们是我们是XX人民调解委员会的人民调解员，现就彭某
与徐某之间损害赔偿纠纷一事向你了解一些当时的情况，希望你能如实
告知。
陈：
好的，需要了解什么
化：
请您把事发当时看到的情况复述一下。
陈：
那天我正好在水西门公交站等车，徐某就站在我的旁边。
不久同时来了
两辆83路，前面那一辆人很多啊，徐某可能是想坐后面一辆，从我的面
前跑了过去，当时她手里还拿了一个包和保温瓶。
后来我就看到徐某倒
在地上了，彭先生去扶她，我也赶紧跑过去帮忙。
我们两个一起把她扶
（后见附页）
调查人（签名）化解
被调查人（签名）陈二春
记录人（签名）何协
附页
到了旁边。
化：
据他们二人讲述，当时是你打的电话通知老人家属的。
陈：
是的，我看老人伤的不轻，就询问家属的电话，后来知道那是她儿子。
化：
你亲眼看到老人摔倒的过程吗
陈：
这个我倒没有看到，当时我也在等车，等我看到的时候她已经倒在地上
了，手里的东西也摔了一地。
化：
你看到彭先生时，他在做什么
陈：
我看见彭先生正要去扶徐某。
化：
你是说你看到的时候彭先生和徐某之间还有一段距离
陈：
是的，有几步的距离吧。
化：
那你觉得是不是彭先生把徐某撞倒的
陈：
肯定不是，要是彭先生撞的，他早走掉了。
化：
她儿子到了以后是什么情况
陈：
她儿子是在半个小时以后到的，他到了以后提出要送老人去医院，我帮
他们打了120，他还提出让彭先生陪他们一起去医院，说是不方便，想
请彭先生帮帮忙，彭先生就和他们去了。
化：
你没有和他们一起去医院吗
陈：
没有，我当时还有事，看到老人家属也到了，就先走了，没想到后面会
发生这样的事情，我觉得彭先生挺冤枉的，以后谁还敢做好事啊。
化：
好的，我们先了解到这里，以后调解的时候可能还需要你的参与。
陈：
这个没问题，到时通知我就行了，我会赶到的，我愿意为彭先生作证。
化：
那就先这样吧，谢谢。
人民调解记录
时间2007年7月12日
地点调委会调解室
当事人彭某徐某
参加人陈二春徐某家属
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
化：
今天，我们在这里调解彭某与徐某之间损害赔偿纠纷，调委会指派我与何协
进行调解，你们双方当事人是否申请回避
彭：
不申请。
徐：
不申请。
化：
是否申请不公开调解
彭：
不申请。
徐：
不申请。
化：
下面调解开始。
这是第一次调解，请双方先阐述一下自己的观点。
（后见附页）
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、√有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）彭某
当事人（签名盖章或按指印）徐某
人民调解员（签名）化解
记录人（签名）何协
2007年7月12日
附页
徐：
自从这件事情发生以后，我一直卧病在床，现在被鉴定为八级伤残，这
对我以后的生活将造成很大影响，我要求肇事者彭先生赔偿我的损失，
并对我赔礼道歉。
彭：
老太太，你不能这样说啊，当时你怎么说来着，现在反咬一口，说是我
把你撞倒的，我不承认。
徐：
为什么不能，你把我撞成这样，什么叫反咬一口，明明就是你撞的。
化：
双方分歧较大，徐老太太，你说是彭先生把你撞倒的，有没有证据
徐：
怎么没有，我就是证据。
化：
根据我们的调查，当时你并没有看到撞你的人，你怎么能够认定是他彭
先生呢
徐：
我是没有看到，我感觉被撞倒了，当时他就在我身边啊，不是他是谁
化：
彭先生，你下车时有没有碰到什么人，据你当时所讲，你在车门口，是
第一个下车的。
彭：
我是第一个下车的不假，但是我绝对没有碰到她。
当时车站那么多人在
赶车，指不定是谁碰到了。
徐：
就是你，还不想承认，不是你碰的你为什么扶我啊
陈：
老太太，这就是你不对了，人家是做好事，你怎么能这么说呢
徐：
你是谁啊，你怎么知道他是做好事
化：
这是当时在场的证人。
徐：
什么证人啊，我怎么不记得。
陈：
老太太，当时是是我和彭先生一起把你扶到了旁边，还是我给你儿子打
的电话呢。
附页
徐：
我不认识你。
陈：
太过分了，我确实在场的。
彭：
是我们两个一起的，老太太你不能这样说的。
化：
请大家注意自己的语气，不要吵架。
我们核实过陈先生的身份，那天他
确实在场的。
徐：
我反正是不记得了。
小伙子你必须赔偿我损失。
彭：
不是我撞的你，我没有义务赔偿。
徐：
小伙子你错了还不承认，我不调解了，我要去法院告你。
彭：
去就去，没撞就是没撞，到法院也是这样。
陈：
我给你作证。
化：
好了，鉴于对陈先生的身份有争议，你们双方的分歧也太大了，这次调
解就先到这里，双方都控制一下情绪，下次再继续调解。
（以下空白）
人民调解记录
时间2007年7月15日
地点调委会调解室
当事人彭某徐某
参加人陈二春徐某家属
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
化：
今天，我们在这里第二次调解彭某与徐某之间损害赔偿纠纷，双方都要注意
控制情绪，讲话要合情合理，要有依据。
彭：
会注意的。
徐：
知道了。
化：
上次关于陈先生的身份问题，陈先生提交了移动公司的通话记录，该记录显
示事发当天确实有和你孩子的通话，你要不要看一下。
徐：
不用了，我当时也是在气头上，确实是陈先生，不好意思啊。
陈：
算了，这个我理解的。
（后见附页）
调解结果：
1、√调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）彭某
当事人（签名盖章或按指印）徐某
人民调解员（签名）化解
记录人（签名）何协
2007年7月15日
附页
化：
今天双方的态度都挺好的，这是个好的开始，相信今天能有很大进展。
彭：
老太太，真的不是我撞的你啊。
徐：
不管是不是，我伤成这个样子，我受的苦你们知道吗
化：
这个我们都很同情你，但是你要彭先生赔偿你得有证据啊，你也不能证
明确实就是彭先生把你撞倒的啊。
陈：
老太太，当时你赶公交车，手里还拿那么多东西，又是包又是保温瓶的
就是我们腿脚好的也得小心啊。
徐：
不都是为了省点钱吗，打车太贵了，我一个退休老人，哪有那么多钱。
化：
大家都不容易的。
但是老太太，坐公交车先下后上这个规矩你知道吧，
本来年纪大，等车停稳人下完再上，不是更安全一些吗
徐：
我当时只顾去赶车，跑的是快了一些，你也知道，我们老年人坐公交车
本来就不容易的，现在公交车上人特别多。
彭：
我在车上被挤到了门口，人挨人，我下车的时候还被挤了一下。
陈：
当时那辆车来的时候，很多人赶车，磕磕碰碰在所难免，你不一定是被
碰到了，但我想不是彭先生，我看到他的时候，他离你还有两米远呢。
化：
这个是当时的实际情况，陈先生没有看到你是被谁撞倒的，但是他的描
述和彭先生所说的可以印证，就是彭先生去扶你之前，你们之间是有一
段距的。
彭：
当时我们相距两米左右。
徐：
那是谁撞到的我呢，人老了就是不中用了，腿脚不行反应还慢。
陈：
当时人很多，都急着赶公交车，谁也没顾那么多。
化：
老太太，现在基本上应该清楚了，你说彭先生撞的你，证据不是很充分
附页
啊，即使你起诉到法院去，根据咱们国家《民事诉讼法》的规定“谁主
张，谁举证”，法院也不会判你胜诉的。
彭：
我当时之所以去扶你，就是认为这个世界还是好人多，我们遇到困难了
总会有人提供帮助的，看到您一个老人倒在地上孤立无援，能不帮吗
陈：
我当时看到彭先生去扶你，也是这么想的，就赶紧过去帮忙。
徐：
那最倒霉的还是我，看看我现在这个样子。
化：
老太太，一是一、二是二，人家做好事的你可不能冤枉啊。
徐：
当时就他在旁边，我就觉得是他。
我也没想到自己会伤的这么重，心里
特别难受，错怪你了，真对不起。
彭：
算了，不说这了，老太太，你不要太难过，你有困难我们能帮的尽力帮
助，我也才工作没几年，手里也没什么积蓄，给你捐助一些钱表表心意
吧，希望你能尽快渡过难关。
陈：
难得小伙子有这份心。
化：
老太太，还是好人多啊，你觉得怎么样。
徐：
这我不能要。
人家帮我一场，被我错怪，我不能再要他的钱，上次的医
药费他还垫付了200元呢。
彭：
不说这个了，我再拿出1万元，算是我的心意，我还是那句话，这个社
会还是好人多，我不希望以后没有人愿意助人为乐。
徐：
我说什么好呢，谢谢了。
化：
这次调解还是比较成功的，能够有这样的结果相信大家都比较满意。
今
天就到这里吧。
调解结束。
（以下空白）
人民调解协议书
编号平XXX人调字【2007】8号
当事人姓名彭某性别男民族汉年龄26
职业或职务某通讯公司职员联系方式
单位或住址本市某街某某小区3-1号
当事人姓名徐某性别女民族汉年龄64
职业或职务某单位退休职工联系方式
单位或住址本市某某路某小区12号
纠纷主要事实、争议事项：
2006年11月20日徐某再本市水西门车站乘公交
车时不慎摔倒，误以为是刚好下车经过的彭某所为，双方就是否发生碰撞及赔偿
问题发生争议，申请调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1、徐某不再要求彭某对其进行赔偿，并对彭某乐于助人的行为表示感谢。
2、彭某自愿捐助徐某人民币壹万元整。
履行方式、时限协议签订后三日内现金支付
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）彭某人民调解员（签名）化解
当事人（签名盖章或按指印）徐某记录人（签名）何协
（人民调解委员会印章）
2007年7月15日
人民调解回访记录
当事人徐某
调解协议编号平XXX人调字【2007】8号
回访事由彭某与徐某之间损害赔偿纠纷
回访时间2007年8月8日
回访情况：
实地回访
当事人徐某对调解结果比较满意，对于当事人彭某能够为自己捐助非常
意外，同时也非常感激，对于人民调解员的工作非常认可，多次提到感谢，
现正在家安心养病，精神状态也十分良好。
回访人（签名）化解
XX区XX街道XX社区人民调解委员会
2007年8月8日
河南省法律服务质量监督卡
档次
内容
满意
基本满意
不满意
对收费情况
—
—
—
对服务态度
√
对服务质量
√
意
见
或
建
议
无
委托人姓名
彭某
联系电话
联系地址
本市某街某某小区3-1号
邮编
467001
填写说明：
1、本监督卡适用于律师、公证、法律援助、司法鉴定、基层法律服务和人民调解工作。
法律援助和人民调解工作不收费。
2、本监督卡由承办人员办结后请委托人填写，存于卷宗的最后一页。
3、请委托人在同意的档次内打“√”，只能同意一个档次，多打无效。
不填视为不满意。
4、对委托人的个人信息要严格保密。
河南省司法厅制
河南省法律服务质量监督卡
档次
内容
满意
基本满意
不满意
对收费情况
—
—
—
对服务态度
√
对服务质量
√
意
见
或
建
议
无
委托人姓名
徐某
联系电话
联系地址
本市某某路某小区12号
邮编
467000
填写说明：
1、本监督卡适用于律师、公证、法律援助、司法鉴定、基层法律服务和人民调解工作。
法律援助和人民调解工作不收费。
2、本监督卡由承办人员办结后请委托人填写，存于卷宗的最后一页。
3、请委托人在同意的档次内打“√”，只能同意一个档次，多打无效。
不填视为不满意。
4、对委托人的个人信息要严格保密。
河南省司法厅制
卷宗情况说明
本卷宗共包含以下内容：
1、人民调解申请书（两份）
2、人民调解受理登记表（一份）
3、人民调解调查记录（三份，附页四页）
4、人民调解记录（两份，附页四页）
5、人民调解协议书（一份）
6、人民调解回访记录（一份）
7、河南省法律服务质量监督卡（两份）
8、卷宗情况说明（一份）
立卷人何协
立卷人：
何协
审核人：
化解
立卷日期：
2007年8月13日
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