声门上气道管理器具的进展.docx

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声门上气道管理器具的进展

声门上气道管理器具的进展

国际麻醉学与复苏杂志）2o06年第27卷第2期IntJAnesthResus.April20O6.v0127.No.2

声门上气道管理器具的进展

欧阳葆怡

Progressofdevicesforsupraglotticairwaymanagement

OUYANGBao.yi

DepartmentofAnesthesiology,1sthospitalGuangzhouMedicalCollege,Guangzhou510120,China

?

综述?

【]Supraglotticairwayrtmnagerr~ntisamethodtoestablisheffectiveartificialairway.Inanatomicview.post.tonguefactorsale

themaincausesofupperairwayobstructionduringanesthesia.Recentlyavailabledevicesforsupraglotticairwayraanagementweredesigned

tomaintainpatentairway,facilitateartificialventilationandavoidtrachealintubation.Accordingtotheairwaysealingmechanism,thesede-

vicescanbeclassifiedasperipharyngealsealingdevicewithcuff,pharyngealsealingdevicewithcuffandanatomy-directedprefabricated

sealingdevicewithoutcuff.Mechanismofupperairwayobstruction,classificationofandadvancesinthesedevicesforsupraglottieairway

managementandtheirclinicaleffectswerereviewed.

【Keywords]supraglotticairwaymanagement;laryngealmaskairway;laryngealtube

声门上气道管理（supraglotticairwaymanagement）

的关键内涵是上呼吸道管理,新意在于进一步强调麻

醉和药物镇静期间采用各种技术,保持上呼吸道通畅,

便于实施人工通气,防止气道误吸,以及避免气管内插

管.主要采用新型声门上通气器具,包括各种喉罩和

喉管.

1引起上呼吸道梗阻的机制

上呼吸道由骨骼和软骨框架构成,上覆盖软组织,

在没有骨骼和软骨支撑的部位,由肌肉张力维持开放.

麻醉状态下,诱导药物抑制了上呼吸道神经肌肉的活

性和保护性觉醒反应,而且失去知觉后肌张力下降,增

加了气道梗阻的几率.在狭窄租/或松弛的部位容易

发生气道闭合.麻醉时上呼吸道梗阻的位置在舌后.

从解剖结构分析,上呼吸道由容易闭合的咽部和

两端J『顷应性较低的鼻腔和气管组成,与Starling阻力公

式的基本要素一致,可以用该模型解释上呼吸道压力-

气流之间的关系¨J.上段（鼻腔）和下段（气管）压力与

周围组织压力之间的关系决定气流如何通过容易闭合

的中段（咽腔）.包括3种不同的状态:

①上,下段压力

超过周围组织压力,中段（咽腔）维持开放,上,下段之

作者单位:

.广州医学院第一附属医院麻醉科广州市510120

间的压力梯度决定气流方向的变化.②周围组织压力

超过中段和下段的压力,但不及上段压力,气流通过受

限.流率不受下段压力的影响,由上段压力和周围组

织之间的压力梯度决定.流速受限区域的压力近似恒

定,接近周围组织压力,所以上段与气流受限区之间的

气道阻力非常重要.③周围组织压力超过上段压力

时,中段闭合,无气流通过.气流停止处的上段压力就

是闭合节段（咽腔）的临界闭合压力（criticalclosing

pressure,Pcrit）.

狭窄气道更容易发生闭合的原因:

（~Laplaee定律

认为,由可缩张管腔的表面张力产生回缩力（附加压

强）,回缩力与表面张力成正比,与管腔半径成反比.

因此管腔半径越小（狭窄气道）,管壁的回缩力就越大,

管腔容易闭合.②如果气道内径已经缩小,在发生气

道闭合前较少出现气道不完全梗阻的征兆.③狭窄气

道在吸气时阻力更大,腔内负压增大,增加气道闭合的

倾向.

容易发生上呼吸道梗阻的典型特征包括肥胖,巨

舌,小颌畸形和上颌骨发育不全.神经肌肉功能紊乱

可使上呼吸道肌张力下降,内分泌疾病和结缔组织病

可影响上呼吸道内径,增加上呼吸道梗阻的发病率.

上呼吸道损伤或功能障碍也容易发生梗阻,例如鼻塞,

扁桃体和腺样体肥大,咽喉肿瘤,异物,血肿或水肿,以

100国际麻醉学与复苏杂志）2oo6年第27卷第2期IntJAnesthResus,April2OO6,Vol27,No.2

及喉软化.吸烟,酗酒和滥用镇静药等不良习惯会影

响上呼吸道肌张力或内径,是气道闭合的易患因素.

由于舌,软腭和周围组织的重力作用增加了腔外压力,

因此仰卧位是另一种易患因素.

2声门上气道管理器具的分类

根据封闭咽喉部气道的机制,可将声门上气道管

理的器具分成3类,即:

带套囊的喉周封闭器,带套囊

的咽部封闭器和根据解剖结构预成形的不带套囊的封

闭器.

2.1带套囊的喉周封闭器

分为无定向封闭套囊的喉周封闭器和有定向封闭

套囊的喉周封闭器两类亚型.

2.1.1无定向封闭套囊的喉周封闭器

包括:

多次使用的经典型喉罩（LMA.Classic）和插

管型喉罩（LMA—Fastrach）,以及一次性使用的单次型喉

罩（LMA—Unique）,SoflSeal喉罩和AMBU喉罩等.喉

周封闭机制:

靠包围喉的喉周套囊封闭喉周区域,但套

囊和咽喉粘膜之间的贴合不甚牢固,因此封闭压力受

限.优点:

抽气后处于塌陷状态的套囊呈向后倾斜的

片状,插入喉罩引致喉痉挛的风险较小;罩端容易滑离

声门进入食管入口处,理论上可封闭食管入口,防止正

压通气时气体进入食管;浅麻醉下对喉罩仍具有良好

的耐受性;LMA.Unique,SoflSeal喉罩和AMBU喉罩均

为一次性使用,无交叉感染风险.不足:

套囊封闭压力

低,影响正压通气;无返流腔,返流物容易误吸入气道;

喉罩到位时通气管的自然曲率半径超过所需的弯曲半

径,在食管入口的后方产生更大的力,使喉周套囊中段

扭结,导致胃和食管充气风险增高.

2.1.2有定向封闭套囊的喉周封闭器

包括:

多次使用的双管型喉罩（LMA-ProSea1）和一

次性使用的GO气道（即:

声门裂封闭气道）.封闭机

制:

套囊封闭部位在喉入口周围或喉入口处.优点:

新

型设计能使套囊不贴在咽后壁上而直抵声门,因此封

闭效果更好.双管型喉罩喉周套囊的封闭面积较大,

在保持恒定套囊充盈压时能降低封闭压力.引流管可

有效地防止胃和食管充气,使反流液体迅速通过引流

管排出.不足:

由于难以准确定位声门裂,影响插入成

功率,GO气道已退出市场.双管型喉罩的轮廓更圆,

比经典型喉罩容易旋转移位.插入双管型喉罩定位不

佳时,可造成套囊顶端折叠处引流管开口堵塞,从而容

易发生误吸.

2.2带套囊的咽部封闭器

封闭机制:

包围通气道的咽部套囊充气后封闭舌

基底部.可分为无食管封闭套囊和有食管封闭套囊两

种亚型.

2.2.1无食管封闭套囊的咽部封闭器均为一次

性使用,如:

带套囊口咽通气道（COPA）和咽导气管

（PAⅢ）等.优点:

可达到比喉周套囊封闭器更好的封

闭压力,具有喉周套囊封闭器所没有的机械优势.不

足:

未封闭食管上口,正压通气时,有可能将气体泵入

食管.发生反流时不能防止误吸.套囊位置的特异性

较差,经常需要调整通气道,常在套囊压力改变时（如

氧化亚氮弥散）或调整头颈位置时通气道失去作用.

在应用PA通气道时通气道前端的鳃状食管定位器

可造成粘膜损伤和喉痛.

2.2.2有食管封闭套囊的咽部封闭器,包括:

一

f欠陛使用的Combitube和Easytube,及多次使用的各种

VBM喉管.优点:

此类通气道多数提供通向食管的管

道,最大限度降低误吸风险.Combitube和Easytube能

避免交叉感染风险.ElishaAirwayDevice根据解剖结

构塑形,定位精确性高,有助于保持原位.不足:

Com.

bitube的咽部气囊比较僵硬,且其导管硬挺,插入时可

能引起口咽部粘膜损伤.引起心血管反应的程度大于

插入气管导管者,增加羁患心血管疾病患者的风险;套

囊压力过高时（如氧化亚氮弥散入套囊时）,有舌充血

的可能,可致舌神经损伤;在调整头颈位置时可因咽部

套囊滑离原位而失去封闭作用.

2.3根据解剖结构预成形的不带套囊的封闭器是一

次性使用的"新型咽通气道衬垫"（StreamlinedLinerof

thePharynxAirway,SLIPATM）.封闭机制:

按解剖结构

预成形的空腔通气道壁反弹在舌基底部,封闭咽部出

口和食管入口.优点:

在空腔结构内有槽状返流腔,可

贮存返流液体,避免误吸;按解剖结构预成形的通气道

放置位置的正,误特异性很高,定位后位置很稳定;没

有套囊,易于使用,也无氧化亚氮影响套囊压力之虞.

一

次性使用避免交叉感染;SLIPA的前一后平面可以压

扁,在下颌僵硬张口困难的患者,可将压成片状的SLI.

PA通过牙齿问的狭窄缝隙插入.不足:

由于没有可膨

胀的套囊,选择型号需要技巧和经验,且此种设计适应

性较差,上呼吸道解剖明显畸形时禁忌使用.

3喉罩和喉管临床应用效果比较

近年来国外学者们从完成插管时间,首次插管成

功到位率和失败率,气道峰压,套囊压,潮气量,通气时

的漏气压等方面比较不同类型的喉罩和喉管的临床应

用效果.

3.1喉罩与气管导管比较

《国隧醛学与复苏杂志））zoo6年第27卷第2期IntJAnesthResus,April2OO6,Vol27.No.2

Deakin等对52例中老年患者进行交叉研究.

麻醉诱导后,先插入SoftSeal喉罩（Portex）,拔除喉罩后

再插Portex气管导管.喉罩组和气管导管组置管成功

率分别为88.5%和71.2%（P=O.049）,喉罩与气管导

管均置管成功者35例.平均置管时间分别为47S和

52S（P=0.22）.气管导管插人失败的15例中,12例

（80%）置人喉罩成功.插入气管导管的失败率近

30%,认为置人喉罩的安全性和可靠性明显比置人气

管导管高.

3.2喉管与气管导管比较

Gaitini等比较气管导管和喉管的通气阻力和气

道峰压.20例成年病人麻醉诱导后分别插人37号喉

管或内径6mlTl,7mlTl,8rain的气管导管.通气状态保

挣叵定,潮气量500ml,呼吸率10bpm,峰流率1L/s.

内径6mlTl,7mlTl,8mm气管导管的气道阻力分别为16

emH20?

L～?

s～,11emH20?

L..?

s～,7emH20?

L～?

S一

37号喉管为12emH:

0?

L～?

S～;气管导管Y接头

处的气道峰压为（4o±5）emH0,喉管口咽部的气道峰

压为（23±5）emH0,明显比气管导管的气道峰压低.

3.3喉罩与喉管比较

Roth等在妇科腹腔镜手术麻醉期间将患者分为

双管型喉罩组（PLMA组）和喉管组（LTS组）,各25例.

首次插管成功率两组均为92%,第2次插管成功率均

为8%.成功建立人工通气时间PLMA组为（23.2±6.

1）S,LTS组为（23.5±6.6）S;套囊压调整到60emH,0

时,通气漏气压分别为（45.4±4.9）emlt0和（45.6±

6.7）emH0.未发现胃内容物返流的征象.所有病人

放置胃管成功.拔管后6h咽痛发生率分别为l%和

8%,吞咽困难发生率分别为4%和12%;拔管后12h

咽痛发生率分别为O%和4%,吞咽困难发生率均为

4%.提示:

在CO气腹的情况下,两种器具均能提高

气道的安全性;未发现两种器具在操作方面和密封质

量上的差异.Gaitini等将成年择期全麻手术患者分

成PLMA组和LTS组（VBMLTS型喉管）,各75例.首

次插管成功者分别占76%和80%,第2次插管成功者

分别占20%和14.6%.达到有效通气时间分别为（36

±24）S和（34±25）S.顺利插人胃管者分别占97.3%

和96%.在整个手术期间能够成功保持氧合,通气和

呼吸力学者分别占96%和94.4%.表明PLMA和

VBMLTS的性能基本相同,均能为成年麻醉患者建立

安全有效的机械呼吸通道.但Wrobel等在100例成

年择期手术患者比较经典式喉罩（LMA-C）和喉管

（LT）的使用情况时,发现首次插管成功率LMA-C组

（68%）明显低于LT组（90%）,成功建立人工通气时间

LMA-C组（56.6±42.5）S比LT组（35.1±15.9）S长

61%,口咽部漏气压LMA-C组（19.9±4.0mbar）比

组（27.2±6.9mbar）明显低,而术后喉部并发症发生率

LMA-C组（54%）比IJrr组（31%）明显高.认为IJrr的

临床性能明显优于LMA—C.Wrobel等在另一项研

究中发现,按型号要求向套囊内注人标准气量后,比较

经典型喉罩（LIVlA—c）和新型喉管（）套囊压的差异,

发现LMA—C（47例）平均套囊内压为（107.8±28.1）

emil20,LT（39例）为（75.3±15.9）emH0,均超过60

emH0,影响咽部套囊压迫区域的粘膜灌注.因此有

作者建议采用套囊半充盈的方法,使套囊内压降到60

emH0以下,可避免咽部粘膜发生缺血性损伤.Asai

等发现VBMLT型喉管套囊的适宜注气量与患者身

高相关,注气量（m1）=1.02×身高（CEil）一86.5（r=O.

64,P<O.O1）,且与体重相关,注气量（m1）=0.558×体

重（kg）+45.3（r=0.37,P<0.O1）.因此套囊注气量

可按患者的身高和体重进行调整,达到个体化要求,减

少口咽部粘膜缺血眭改变的风险.

3.4不同类型喉罩的比较

Galarioti等比较双管型喉罩（PLM）和经典型喉

罩（CLM）的临床应用情况.4o例女性成年手术病人均

等分成两组.麻醉诱导用丙泊酚和芬太尼.在BIS达

到5O～60时插入喉罩.CLM组首次插管均成功,PLM

组首次插管85%成功,另3例第二次插管成功.潮气

量PLM组平均（4OO.3±95.3）ml,CLM组（340.0±88.

3）ml;气道峰压分别为（11.9±3.9）emH20和（8.6±

3.3）emil0;气道漏气压分别为（3O.5±10.6）emH,0

和（19.5±3.0）emH0;术后咽痛发生率分别为5%和

20%.显示双管型喉罩能提供较高的漏气压,且咽痛

发生率较低.SoftSeal喉罩是一种新型一次性使用的

塑胶喉罩,结构与Unique喉罩（LMA-U）基本相同,但

通气罩较深,套囊远端较钝,较宽的通气管融在通气罩

中,整体式的充气管,无罩孔的横条.LMA—U的临床性

能与经典式喉罩相同,设计上的差别提示SoftSeal喉罩

的临床性能与LMA-U不同.Brimaeombe等"通过随

机交叉研究,认为在插管难易度,纤维镜定位及粘膜损

伤三方面LMA-U比SoftSeal喉罩更优越,但口咽部漏

气压和通气状态二者相同.但Contzen等认为Soft-

Seal喉罩的密闭性能比Unique喉罩更好.

3.5不同类型喉罩防止反流误吸的实验研究

Miller等在反流误吸装置上观察不同类型喉罩

预防反流误吸的效果.经典型喉罩在反流速度为30

ml/s,反流液为15ml时,模型的"气道"内"误吸"反流

液量达1Oml,无预防误吸的作用;在上述反流速度和

国际麻醉学与复苏杂志》2006年第27卷第2期IntJAnesthResus,April2006,V0l27,No.2

反流液量时,将双管型喉罩的引流管钳闭,"气道"内

"误吸"反流液量为5ml,直接影响预防误吸的效果;但

将引流管开放,反流液达到40ml时,"气道"内"误吸"

反流液量仅5ml,有一定的预防误吸效果;反流液达到

5oml时,SLIPATM喉罩仍能完全阻挡误吸,此时SLI.

PAⅢ喉罩罩腔内积存的反流液达30ml,而经典型喉罩

和双管型喉罩的喉罩腔内积存的反流液不到5ml.结

果提示,经典型喉罩无法避免反流液的误吸,新型SLI.

PAⅢ喉罩中反流腔的独特设计获得防止反流液误吸的

预期效果.

3.6氧化亚氮（N:

0）对套囊压的影响

N:

0容易扩散进入硅酮（Silicone）材料制成的喉

罩和喉管的套囊中,引起麻醉维持期间套囊压力逐渐

升高.Maino等¨在体外试验时发现,向硅酮材料制

作的经典型喉罩套囊内预充空气,使套囊压力达到40

crnH:

0,将套囊暴露在含66%N:

0的氧气中仅5min,

套囊压上升超过250%.vanZundert等¨于麻醉期间

给100例使用经典型喉罩的患者吸人含66%N:

0的氧

气,手术结束时,套囊压从最初45mmHg上升到100.3

mmHg.Asai等¨亦观察到l2例使用硅酮材料制作

的VBM-LT型喉管的病人,麻醉期间吸人66%N:

030

min时,套囊压从最初60crnH20上升到66crnH0～82

crnH:

0.但N:

0不容易扩散进入聚氯乙烯（PVC）材料

制作的喉罩（如:

SoftSeal喉罩和Unique喉罩）和喉管

（如:

VBM-LT-D型喉管）的套囊中,患者吸人N:

0后套

囊压变化幅度很小.提示:

应建立和加强麻醉期间对

套囊压力的持续监测,调控套囊压在适当水平,防止过

高的套囊压造成咽部粘膜缺血性损害,舌充血和舌神

经损伤.

3.7用模拟人训练喉管技术

Misiak等在75次人体模型试验和30例麻醉时

间超过60min的病人中使用喉管（LT）,评估LT的插

管难度,管端位置和正压通气时的密闭性能.发现对

人体模型插管均无困难,而给病人插管时明显困难者

达26%,引起插管困难的主要原因是患者肥胖（BMI>

30）,另有一例是颈椎强直.插管时需要助手协助者,

人体模型试验占19%,给患者插管时高达93%.用纤

维镜观察首次插管正确到位率分别为93%和47%.通

气时有漏气现象者分别占76%和100%,因漏气而不能

正常通气者分别占4%和20%,通气时胃区膨胀者分别

占0%和33%.能够维持人工通气者分别占89%和

80%.作者认为给病人使用LT时,插管操作和密闭性

还有一定问题,需要对操作者加强临床技术训练.

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