关于新型农村合作医疗的论文doc.docx

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关于新型农村合作医疗的论文

加强管理，强化监督是保证合作医疗制度有效运行，取信于民，健康和可持续发展的重要措施和手段，是保证新型农村合作医疗制度顺利运行、健康发展的关键。

合作医疗的管理主要是指经办机构（如：

合作医疗管理局）对供需双方（参保群众和医疗机构）行为的管理。

合作医疗的监督是指某一监督主体以一定的方式对上述三方行为的监督和评价。

一、新型农村合作医疗的运行管理

（一）成立新型农村合作医疗管理机构

按照精简、效能的原则和能级原理，各级政府都应建立新型农村合作医疗管理机构，隶属于同级政府领导，接受上级管理机构的指导。

--省（自治区、直辖市）人民政府成立新型农村合作医疗协调小组，由省政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等部门负责人参加。

下设办公室，可与同级卫生厅（局）的基妇处（农村卫生处）合署办公，也可单独设立。

协调小组负责对建立、发展和完善新型农村合作医疗制度的领导、组织、协调和政策制定等宏观管理工作。

具体工作有：

1.制定合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医疗实施规划和年度计划；

2.确定各级地方财政对参加合作医疗农民的具体补助标准；

3.制定合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度等规章制度；

4.协调有关部门落实相关政策和资金，共同做好农村合作医疗工作；

5.定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在问题，研究解决问题的政策措施。

协调小组办公室负责新型农村合作医疗的具体管理工作。

包括:

1.培训合作医疗管理人员；

2.指导合作医疗实施方案的制定，审查合作医疗实施方案；

3.制定管理规章制度，合作医疗基本用药目录，乡村医生基本用药目录等；

4.检查督导新型农村合作医疗制度的实施，规范其运行；

5.及时研究解决合作医疗运行中存在的问题；

6.定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况等。

--市政府成立新型农村合作医疗协调小组，由政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等部门负责人参加。

下设办公室，可与同级卫生局的基妇科合署办公，也可单独设立。

--县（市）级人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，由政府领导任主任，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等有关部门负责人以及参加合作医疗的农民代表组成，负责有关组织、协调、管理和指导工作。

委员会下设经办机构，工作人员一般不少于8-10人，也可根据服务人口数核定编制（一般按3-5万人配备1人）。

经办机构应定为行政事业编制，比照公务员管理，财政全额供给。

县新型农村合作医疗管理委员会负责有关组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作。

具体工作有:

1.合作医疗的组织宣传发动工作；

2.制定新型农村合作医疗发展规划和计划；

3.制定新型农村合作医疗实施方案、章程和各项管理规章制度（包括:

村卫生室、乡镇卫生院工作职责，管理制度，工作制度，补偿报销制度，基本用药目录，自费药品目录，不予补偿的医疗范围，转诊制度，基金财务管理办法，基金财务核算制度，信息统计管理制度以及监督、考核、奖惩制度等）。

4.确定合作医疗基金筹资标准，支付范围，支付标准和补偿比例；指定国有商业银行设立专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用。

5.定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡。

6.及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用，维护参保者权益。

7.建立合作医疗信息络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报合作医疗信息。

8.进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为。

9.定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作，主动接受监督。

县新型农村合作医疗经办机构（管理中心或结算中心）负责具体业务工作。

具体工作有:

1.执行合作医疗协调小组、管理委员会的决议、决定，具体负责合作医疗实施过程中的具体业务管理工作；

2.审定合作医疗定点医疗卫生机构；

3.设立合作医疗基金专用账户，切实做到合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用、专人负责，确保基金的安全和公平、公正、合理使用；

4.严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定要求筹集、管理、使用合作医疗基金；

5.审批医疗转诊，审核报销医药费；

6.监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等；

7.及时向社会公布合作医疗基金的具体收支和使用情况，主动接受参保农民的监督；

8.按时准确填写各种统计报表并及时上报。

--乡（镇）人民政府设立新型合作医疗管理委员会，由政府领导任主任，以农民代表为主体、有关部门负责人参加。

县合作医疗经办机构在乡镇政府设立派出机构（人员），设办事人员2-3名。

派出机构办事人员和工作的经费列入财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。

--村级也可以成立新型农村合作医疗管理小组，由村民委员会主任任组长，村民代表为成员。

（二）加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的管理（供方）

加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务管理，规范医疗服务行为，是保证医疗服务质量，控制医疗服务费用，保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发展的重要环节。

1、加强农村卫生服务络建设，为广大农村居民提供满意服务，是实施农村合作医疗的基础

要在深化农村卫生管理体制和运行机制改革的前提下，优化农村卫生资源，加大农村卫生投人，全面加强农村县、乡、村医疗卫生机构建设，保证其开展基本医疗服务的条件。

在农村建立起基本设施齐全、服务功能到位的农村卫生服务络和具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，不断提高医疗卫生服务能力和水平，满足农村居民基本医疗服务需求，这是推行新型农村医疗制度的前提和保障。

2、加强农村卫生全行业管理和监督，是加强农村医疗卫生机构管理的关键。

县级卫生行政部门要依法加强对农村医疗卫生机构的监管，严格农村卫生机构、人员和卫生技术应用的准入管理，规范农村医疗卫生服务市场，严厉打击违法行为和非法行医。

3、为参保农民提供安全、优质、便捷的医疗服务，是合作医疗管理的基本内容

要引入竞争机制，在农村医疗卫生机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构。

选定定点医疗机构后，应与其签订具有法律效力的合作医疗服务合同，明确双方的责任、义务和权利，并在实施中加强监管力度，实行动态管理。

定点医疗卫生机构应做到:

改革服务模式，优化服务环境，改善服务态度，提供优质服务，降低服务成本，简化就诊手续、方便患者就医，为参加合作医疗的农民提供及时有效的医疗服务，确保参保者的权益。

4、加强制度建设，规范服务行为，是合作医疗健康运行的保证

县、乡合理确定支付范围。

推行新型农村合作医疗制度的根本目的是保障基本医疗，分担大病经济风险，防止农民因病致贫、因病返贫。

由于合作医疗基金有限，为便有限的资金合理使用，发挥最大的使用效益，在保证基本医疗的同时，必须制定合作医疗基本用药目录和基本检查项目，合作医疗不予报免项目等相关规定，对合作医疗的支付范围加以限定。

（2）合理确定补偿比例、起付点和封顶线。

合作医疗基金补偿的重点应放在大额医疗费用和住院补偿。

补偿比例要根据筹集资金总量，本着”以收定支、量入为出、收支平衡”的原则确定。

一般认为补偿比例应在20～80之间确定，低于20合作医疗对群众缺乏吸引力，超80可能导致卫生资源的过度使用和浪费，要坚决杜绝医疗费用全报全免的不科学做法。

具体补偿比例应遵循医疗费用花费越多，补偿比例越高的原则确定，以体现新型农村合作医疗制度以大病统筹为主、互助共济的特点。

对于就诊病人流向的控制，可以考虑采取合理确定起付点和封顶线的办法实现。

（3）控制医疗卫生机构医疗服务费用。

要采取措施，通过签订服务合同约束医疗卫生机构和医务人员过度医疗服务行为。

具体控制方法可通过实行按人头付费建立逐级转诊制度。

转诊的顺序原则上是:

村一乡审查和监控医药费使用。

农村合作医疗管理机构及其下设的办事机构，要定期对县乡、村合作医疗定点医疗卫生机构的服务行为进行检查监督、考核评价，包括处方、病历、合理检查、合理用药、药品价格、医疗收费等。

对严格执行合作医疗管理规定并做出突出成绩的给予表彰奖励，对检查中发现的问题要及时提出整改意见、限期整改，对严重违规违纪行为要根据有关规定严肃查处。

（三）对参加新型农村合作医疗的农民的管理（需方）

1、明确参加新型农村合作医疗人员的权利和义务

权利：

有权享有规定的各项医疗补偿；有权享有各项医疗保健服务；有权监督合作医疗资金的使用和管理；有权对新型农村合作医疗管理机构和人员提出批抨和建议；有权对定点医疗机构的医疗、服务质量提出批评和建议。

义务：

自觉遵守和维护新型农村合作医疗的各项规章制度和有关规定；按期足额缴纳合作医疗资金；积极配合定点医疗机构开展的医疗保健服务；监督各级新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。

2、发放新型新型农村合作医疗就诊证

参加新型农村合作医疗应以户为单位注册，由新型农村合作医疗经办机构发放就诊证。

参加人员按规定持证在定点医疗机构就诊，并享受相关待遇。

3、对持证就诊住院者的医疗费用予以结算和补偿。

县合作医疗管理办公室以及其乡镇办事机构要及时受理参保群众报销补偿医药费用的申请。

对于符合本县“合作医疗管理办法”（或《章程》）规定的医药费用，凭病人出院时的医药费用票据，按照规定的报销比例给予报销补偿。

在条件具备时，也可以实行由合作医疗管理办公室直接与定点医疗机构结算；该由病人承担的部分费用由病人直接与医疗机构结算。

二、新型农村合作医疗的监督

加强监督，及时发现和纠正合作医疗运行中出现的问题，是保证合作医疗基金及时足额到位，公平、合理、有效使用，保障合作医疗基金收支平衡、专款专用、正常运作，维护合作医疗参加者和医疗服务提供者权益的重要措施。

（一）成立监督组织

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出:

”要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制”。

国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出”县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。

”

遵循管理与监督分开原则，县级新型农村合作医疗监督委员会组成人员一般不与管理委员的组成人员交叉任职。

可由以下人员组成:

主任:

主管监察、审计工作的副县明确监督职责

监督委员会的主要职责如下：

1.检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况；

2.检查监督合作医疗实施方案和工作计划落实情况对供方、需方和经办机构等监督的主要内容

使用，是一种不正当的行为，对其他合作医疗参加者来说是一种侵权行为，应通过监督加以控制。

（四）合作医疗监督的基本步骤

为获得较好的监督效果，应在监督过程中按一定程序来实施监督。

合作医疗监督的基本过程包括:

制定监督计划、实施监督检查以及纠正偏差。

1、制订监督计划

制订监督计划，是实施监督的关键步骤之一，没有一个明确、完整的监督计划，是难于达到监督目的的。

（1）明确监督对象和监督标准。

合作医疗监督机构的监督对象是:

合作医疗管理机构、卫生服务机构和合作医疗参加者，这三者构成合作医疗监督的客体。

监督标准是实施合作医疗监督的依据，是实施有效监督的必要前提。

监督标准一般可根据合作医疗实施方案、实施细则或合作医疗的目标提出监督标准。

监督标准可以是:

多种形式开展新型农村合作医疗的监督

1.民主监督

县级人民政府、卫生行政部门、合作医疗管理机构、经办机构、定点医疗卫生服务机构要采取公布举报电话、开辟各种投诉途径农村合作医疗管理委员会定期向同级党委、人大、政府汇报工作，主动接受监督，努力改进工作。

（3）合作医疗经办机构的会计监督，是加强新型农村合作医疗基金监管的重要环节，不可忽视，必须加强并充分利用。

4.审计监督

卫生、财政、审计、监察等部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部及外部审计监督，及时发现问题，纠正错误。