二级综合医院评审标准6.docx

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二级综合医院评审标准6

抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。

若使用

其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。

PIP-2预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用☆按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前0.5～2

小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。

若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。

PIP-3手术超过三小时或失血量大于1500ｍｌ，术中可给予第二剂。

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节

同时手术，或术中出血量超过1500ml者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。

PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。

☆按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，

停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节臵换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。

PIP-5手术野皮肤准备与手术切口愈合选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适

宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。

目

前在临床上，常用的方法有：

①传统的剃刀手工刮毛；②电动剃刀剪毛；③仅做皮肤清洁；

④脱毛剂；⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹；⑥不做手术野皮肤准备；⑦其他方式。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：

06.2；06.3；06.4；06.5。

2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：

80.6。

3.子宫摘除术：

ICD-9-CM-3：

68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：

53.0；53.1。

6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：

47.0。

7.乳腺手术ICD-9-CM-3：

85.4。

四、重症医学（ICU）质量监测指标

【概述】

按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。

设臵重症医学科的医院为必选项目。

【监测指标】

（一）ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）指标名称：

非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。

对象选择：

所有自重症医学科转到其他病房的患者。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。

如果评估结果提示

目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。

但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。

24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。

分子：

单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。

分母：

单位时间内重症医学科转出患者的总数。

（二）ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）指标名称：

呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）。

对象选择：

ICU中所有使用呼吸机的患者。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率升高。

设臵理由：

在ICU中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至

30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

分子：

ICU患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。

分母：

ICU患者使用呼吸机的总日数。

计算公式：

ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------〓1000

ICU所有患者使用呼吸机的总日数

（三）ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）

指标名称：

呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）。

对象选择：

ICU中所有使用呼吸机的患者。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。

呼吸机相关肺炎明显增加

患者的病死率和医疗资源的消耗。

呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。

呼吸机相关肺炎定义：

感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X

线症状及实验室依据。

分子：

单位时间内ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数。

分母：

单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的总日数。

计算公式：

ICU呼吸机相关肺炎的例数

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=--------------------------------〓1000

ICU所有患者使用呼吸机的总日数

（四）ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）

指标名称：

中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）。

对象选择：

ICU中所有使用中心静脉臵管的患者。

指标性质：

结果指标。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

中心静脉臵管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。

臵管和使用过程中

无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。

临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉臵管相关感染的发生率。

中心静脉臵管相关血液感染的定义：

是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。

留臵中心静脉导管患者的细菌血症（真菌

血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现（如发热、寒战或低血压等），

除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

分子：

单位时间内ICU中中心静脉臵管相关血流感染的例数。

分母：

单位时间内ICU中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。

计算公式：

ICU中心静脉臵管相关血流感染的例数

中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）=----------------------------------〓1000

ICU所有患者使用中心静脉臵管的总日数

（五）ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）

指标名称：

留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。

对象选择：

ICU中所有留臵导尿管的患者。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

由留臵导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽

视。

注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。

留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：

（1）显性尿路感染：

有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ｍｌ。

（2）无症状菌尿症：

无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ｍｌ。

分子：

单位时间内ICU中留臵导尿管相关泌尿系感染的例数。

分母：

单位时间内ICU中所有患者留臵导尿管的总日数。

计算公式：

ICU留臵导尿管相关泌尿系感染的例数

留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=--------------------------------〓1000

ICU所有患者留臵导尿管的总日数

（六）ICU-6重症患者死亡率（%）指标名称：

重症患者死亡率（%）。

对象选择：

所有收住ICU的患者。

指标类型：

结果质量。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。

对于危重患者同样如此。

因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之

间要区别计算。

（1）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评15分以下的患者。

分子：

单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。

分母：

单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。

计算公式：

ICU同一危重程度患者的死亡人数

重症患者死亡率（%）=-------------------------------〓100

ICU同一危重程度患者的总人数

（七）ICU-7重症患者压疮发生率（%）

指标名称：

重症患者压疮发生率（%）。

对象选择：

所有收住ICU的患者。

指标类型：

结果质量。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。

患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。

这些因素都是重症患者频繁存在的。

一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。

通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。

所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。

（1）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评分15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评分15分以下的患者。

分子：

单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。

除外病例：

进入ICU时已判定有“压疮”病例。

分母：

单位时间内收的同一危重程度患者的总数。

除外：

进入ICU时已判定有“压疮”病例。

计算公式：

同一危重程度患者的发生压疮人数

重症患者压疮发生率（%）=---------------------------------〓100

同一危重程度患者的总人数

（八）ICU-8人工气道脱出例数

指标名称：

人工气道脱出例数。

对象选择：

ICU中所有臵入人工气道的患者。

指标类型：

过程质量。

指标改善：

例数下降。

设臵理由：

人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须

给予高度重视。

由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。

分子：

单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数。

分母：

没有分母。

五、合理用药监测指标

根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，在原“标准”5项的基础上作了修改增补为8项，以适应新形势的要求。

【监测指标】

（一）医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）

1

.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。

4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

本监测指标所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等

病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药；不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。

（二）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（增补）指标名称：

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）。

对象选择：

接受抗菌药物治疗住院患者

指标类型：

过程指标。

指标改善：

1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不

低于50%。

2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

分子：

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数。

分母：

同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数。

计算公式：

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数

微生物检验样本送检率（%）=---------------------------------------------〓100

同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数

（三）住院患者抗菌药物使用率（增补）

指标名称：

住院患者抗菌药物使用率（%）。

对象选择：

全部住院患者。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率降低（＜60%）。

分子：

出院患者使用抗菌药物例数。

※

分母：

同期出院患者总例数。

计算公式：

出院患者使用抗菌药物例数例数

住院患者抗菌药物使用率（%）=-------------------------------〓100

同期出院患者总例数

※

1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为

1例使用抗菌药物例数。

2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。

（四）门诊患者抗菌药物处方比例指标名称：

抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。

对象选择：

全部门诊处方。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率降低（＜20%）。

分子：

单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。

分母：

单位时间内门诊处方总数。

计算公式：

单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数

门诊患者抗菌药物处方比例（%）=-------------------------------------〓100

同一单位时间内门诊处方总数

注：

1.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。

2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。

3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。

（五）急诊患者抗菌药物处方比例指标名称：

抗菌药物处方数/每百张急诊处方（%）。

对象选择：

全部急诊处方。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率降低（＜40%）。

分子：

单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数。

分母：

单位时间内急诊处方总数。

计算公式：

单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数

急诊患者抗菌药物处方比例（%）=--------------------------------------〓100

同一单位时间内急诊处方总数

注：

1.急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。

2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。

3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。

（六）抗菌药物使用强度（增补）指标名称：

抗菌药物使用强度。

对象选择：

全部住院病人。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率降低（＜40DDD）。

分子：

抗菌药物消耗量（累计DDD数）。

分母：

同期收治患者住院天数。

计算公式：

抗菌药物消耗量（累计DDD数）

抗菌药物使用强度=------------------------------〓100

同期收治患者住院天数

注：

1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

2.某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量/DDD值（克/DDD值）。

3.DDD（DefinedDailyDoses）值：

WHO推荐的日处方协定剂量。

庆大霉素（24万单位）+阿莫西林（1克）+头孢他啶（4克）庆大霉素（1DDD）+青霉素（1DDD）+头孢他啶（1DDD）=3DDD

4.同期收治患者人天数＝同期收治患者人数〓同期患者平均住院天数。

（七）药费收入占医疗总收入比重指标名称：

药费收入占医疗总收入比重（%）。

对象选择：

医疗总收入中的药费总收入金额。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率降低。

分子：

年度药费总收入（万元）。

分母：

年度医疗总收入（万元）。

计算公式：

年度药费总收入（万元）

药费收入占医疗总收入比重（%）=---------------------------〓100

年度医疗总收入（万元）

（八）抗菌药占西药出库总金额比重指标名称：

抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。

对象选择：

西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率降低。

分子：

年度抗菌药出库总金额（万元）。

分母：

年度西药出库总金额（万元）。

计算公式：

年度抗菌药出库总金额（万元）

抗菌药物占西药出库总金额比重（%）=-----------------------------〓100

年度西药出库总金额（万元）

六、医院感染控制质量监测指标

【概述】

根据卫生部《医院感染监测规范》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。

医院感染控制质量改进：

是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。

按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。

【监测指标】

（一）呼吸机相关肺炎发病率（‰）指标名称：

呼吸机相关肺炎发病率（‰）。

对象选择：

全院所有ICU中使用呼吸机的患者。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。

呼吸机相关肺炎明显增

加患者的病死率和医疗资源的消耗。

呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。

呼吸机相关肺炎定义：

感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。

分子：

单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。

分母：

单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。

计算公式：

呼吸机相关肺炎的例数

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=----------------------------〓1000

所有患者使用呼吸机的总日数

（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）

指标名称：

留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。

对象选择：

全院所有ICU或使用导尿管较多的科室使用留臵导尿管的患者。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

由留臵导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。

注意无

菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。

留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：

留臵导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留臵导尿

管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

临床诊断：

患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，

伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留臵导尿管者应当结合尿培养（引自：

“外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）”卫办医政发„2010‟187号）。

分子：

单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。

分母：

单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。

计算公式：

留臵导尿管患者中泌尿系感染人数

留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=--------------------------------〓1000

所有患者使用导尿管的总日数

（三）血管导管相关血流感染率（‰）

指标名称：

血管导管相关血流感染发病率（‰）。

对象选择：

全院ICU或使用中心静脉臵管较多的科室使用中心静脉臵管的患者。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

中心静脉臵管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。

臵管过

程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生

后果严重。

临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。

血管导管相关血流感染的定义：

血管导管相关血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

实验室微生物学检查显示：

外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：

“外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）”卫办医政发„2010‟187号）。

分子：

单位时间一定范围内使用中心静脉臵管患者中血流感染人数。

分母：

单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉臵管的总导管日数。

计算公式：

使用中心静脉臵管患者中血流感染人数

血管导管相关血流感染发病率（‰）=------------------------------------〓1000

所有患者使用中心静脉臵管的总日数

（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）

指标名称：

不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）。

对象选择：

全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率下降。

设臵理由：

根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感

染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。

外科手术部位感染的定义：

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感

染、器官/腔隙感染。

1.切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：

（1）切口浅部组织有化脓性液体。

（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。

下列情形不属于切口浅部组织感染：

（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。

（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。

（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。

2.切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：

（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。

（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。

同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。

（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或

者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官

/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

3.器官/腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：

（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

（3）经直接检查