连云港市医院评价标准与细则一级.docx
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连云港市医院评价标准与细则一级
连云港市医院评价标准与细则
（一级综合医院）
连云港市卫生局
二〇〇八年四月
一、医院管理
1、行政管理
2、财务管理
3、设备管理
4、总务管理
5、建筑管理
二、医疗质量
1、质管组织
2、质管手段
3、医疗安全
三、医疗技术
1、临床科室
2、医技科室
四、护理管理
1、队伍管理
2、质理管理
五、信息管理
1、统计管理
2、病案管理
3、图书管理
4、传染病管理
六、人才队伍
1、人员结构
2、人员培训
七、医院环境
八、医院安全
1、组织制度
2、应急措施
3、毒麻药管理
九、医疗服务与医德医风
1、医疗服务
2、医德医风
一十、统计指标
附件一：
基本设备
附件二：
急诊抢救室基本装备
附件三：
急诊抢救室药品
附件四：
患者对医院服务评价调查表及社会对医院服务评价调查表
连云港市医院评价标准与细则（一级医院）
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
1、医院管理
120
1.1行政管理
35分
1.1.1实行院长负责制，院长是法人代表；医院有工作目标和工作计划；医院规章制度健全、并能落实。
8
查阅资料
有一项做不到扣3分，做不好酌情扣分。
1.1.2严格执行医疗卫生法律法规及规章制度。
8
查阅资料，现场查看
做不好酌情扣分。
1.1.3《执业许可证》有效，按诊疗科目执业。
9
查阅资料，现场查看
做不到不得分。
1.1.4专业技术人员具备相应岗位执业资格，无超范围执业。
10
查阅资料，现场查看
做不到不得分。
1.2财务管理
25分
设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律；无乱收费。
25
查阅资料，现场查看
有一项不合要求扣5分。
1.3设备管理
20分
1.3.1设备管理有专人或兼职人员；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；对重要设备建立档案。
10
查阅资料，现场查看
有一项不合要求扣3分。
1.3.2基本设备齐全（见附表1），有与开展的诊疗科目相适应的设备。
10
查阅资料，现场查看
缺一样扣1分。
1.4总务管理
20分
一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应
20
查阅资料，现场查看
无制度不得分，其他酌情扣分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
；各种设施及时维修。
1.5建筑管理
20分
1.5.1医院建筑布局合理，外立面协调、美观；
5
现场查看
酌情扣分。
1.5.2院内道路布局合理、整洁，排水通畅；路灯亮化满足夜间照明要求。
5
现场查看
酌情扣分。
1.5.3医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。
5
查阅资料，现场查看
使用危房不得分其，其它酌情扣分。
1.5.4每床建筑面积不少于45平方米。
5
查阅资料，现场查看
做不到不得分。
2．医疗质量
170
2.1质管组织
20分
2.1.1有院领导分管医疗工作,有健全的医疗管理组织及相应的工作制度。
10
查阅资料
无分管领导扣3分，无管理组织扣3分，制度不全扣3分。
2.1.2有年度计划和总结，并有督查及实施情况记录。
10
查阅资料
无计划和总结扣5分，无督查记录扣5分。
2.2质管手段
98分
2.2.1有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。
医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。
33
查阅资料，现场查看
（门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥98%）
资料不全扣5分；抽查门诊病历10-20份，合格率每下降1%扣2分；抽查门诊处方100张，合格率每下降1%扣2分。
2.2.2有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。
15
查阅资料
无方案、组织不全、无活动记录各扣5分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
有医疗质量、医疗安全和病案质量、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，并有工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。
2.2.3加强门、急诊管理，执行首诊负责制。
门急诊日志登记完好。
10
现场查看
未执行首诊负责制不得分，管理不到位酌情扣分。
2.2.4认真执行医疗质量管理核心制度，如：
首诊负责制度、各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
20
查阅资料，现场考核至少5名医务人员
资料不全扣5分；有一人考核不合格扣3分。
2.2.5医务人员“三基”训练达标率100%。
（80分为合格）
20
考核医技各2-3人
有一人不合格扣4分。
2.3医疗安全
52分
2.3.1全体人员有医疗安全意识，高度重视医疗安全。
有医疗缺陷防范措施，建立医疗事故登记、报告制度。
医疗纠纷有专人负责；医疗事故发生次数0。
能定期开展医疗安全教育（2次/年）。
16
查阅资料，现场查看
资料不全扣5分；未定期开展医疗安全教育扣5分；发生二级以
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
上主要或完全责任事故不得分，其他事故一次扣5分。
2.3.2有全院性控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。
10
查阅资料，现场查看，考核医护各2人
无方案、制度各扣2分，有一人考核不合格扣3分。
2.3.3医疗废物按《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》实行分类收集管理，集中处置。
8
查阅资料，现场查看
做不到不得分。
2.3.4有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的感染控制措施；消毒供应室应达到《江苏省医院消毒供应中心（室）验收标准（试行）》的要求。
12
查阅资料，现场查看
做不到各扣6分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
2.3.5有合理使用抗生素的管理方法并能实行。
6
查阅资料
无不得分，实行不好酌情扣分。
3.医疗技术
170
3.1临床科室
120分
3.1.1急诊医疗：
急诊室设备（见附表2）、药品（见附3）、人员组成符合要求，能24小时开诊，并能开展院前急救；能对心衰、呼衰、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理；急诊抢救及转诊记录完好；卫技人员能掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
40
查阅急诊抢救登记本，现场查看并考核1-2名医护人员
急诊设备及药品缺一样扣1分；急救能力（主要项目）达不到要求缺一项扣5分。
不能24小时开诊扣10分。
有一人考核不合格扣4分。
其它酌情扣分。
3.1.2内、儿科：
能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。
20
查阅资料，现场查看
（提供相应病历）
做不到酌情扣分。
3.1.3外科：
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，甲等医院经批准开展部分丙类手术。
20
查阅资料，现场查看
（提供相应病历）
应开展的手术有一项不能开展扣2分；其他酌情扣分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
3.1.4妇产科：
能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，根据母婴保健许可权限完成丁类手术（甲等医院经批准开展部分丙类手术），提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，严格消毒接生；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
20
查阅资料，现场查看
（提供相应病历）
应开展的手术有一项不能开展扣2分；其他酌情扣分。
3.1.5五官科：
能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。
10
查阅资料，现场查看
应开展的项目有一项不能开展扣2分；其他酌情扣分。
3.1.6中医科：
能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
10
查阅资料，现场查看
应开展的项目有一项不能开展扣2分；其他酌情扣分。
3.2医技科室
50分
3.2.1放射科：
胃肠钡餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄影。
15
查阅资料，现场查看
应开展的项目有一项不能开展扣3分；其他酌情扣分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
3.2.2医学检验科：
血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖血脂测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素及肌酐测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：
肥达式反应）；血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查；细菌学涂片检查；应开展室内质量监控。
20
查阅资料，现场查看
应开展的项目有一项不能开展扣1分；其他酌情扣分。
3.2.3功能检查科：
心电图检查及正确诊断；B型超声诊断、鉴别诊断检查。
15
查阅资料，现场查看
应开展的项目有一项不能开展扣5分；其他酌情扣分。
4.护理管理
80
4.1队伍管理
4.1.1护理工作实行护士长负责任；护士长应具有中级以上职称。
10
查阅资料
达不到各扣5分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
20分
4.1.2护士配置合理，实际开放床位与在岗护士比达1:
0.4。
10
查阅资料
达不到不得分。
4.2质量管理
60分
4.2.1护理工作有年计划，季安排，月重点，并能实行目标管理。
10
查阅资料
无不得分。
4.2.2熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。
20
查阅资料，现场考核
（抽考3-5名护士）
有一人考核不合格扣3分，其他酌情扣分。
4.2.3护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理情况。
10
现场考核
做不到不得分。
4.2.4“三基”训练人人达标。
20
考核护士3-5人
有一人不合格扣4分。
5.信息管理
80
5.1统计管理
10分
要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，
10
查阅资料
无专人管理扣3分，报表不及时扣3分，其他酌情扣分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。
5.2病案管理
50分
建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，门诊病历、住院病历书写完整规范；甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
50
查阅资料
抽查上一年住院病历20份，在床病历5份
无专人管理扣3分，管理不到位扣3分，甲级率每下降1%扣2分，丙级病历一份扣5分。
5.3图书管理
8分
有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊（至少应订有实用系列二种以上）。
8
查阅资料，现场查看
做不到不得分。
5.4传染病管理
12分
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；登记合格率≥95%，漏报率为0。
12
查阅资料，现场查看
无制度扣4分，登记不合要求扣3分，漏报一例扣5分。
6.人才队伍
50
6.1人员结构
40分
6.1.1实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院正式职工人数之比为：
1
10
查阅资料
达不到不得分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
∶1-1.4。
6.1.2卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。
15
查阅资料，现场查看
人员比达不到扣5分，发现一例非卫生技术人员从事医疗、医技和护理等诊疗活动扣10分。
6.1.3至少有1名副主任医师，2名主治医师，5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。
15
查阅资料，现场查看
达不到每项扣3分。
6.2人员培训
10分
有进修培训计划并能实施。
10
查阅资料
无计划不得分，有执行不好扣5分。
7.医院环境
40
重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（30%）。
重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。
门诊、病房等医疗区禁止吸烟。
对污物、污水进行无害化处理，并符合卫生学标准。
院内车辆有专人管理，停放有序。
40
查阅资料，现场查看
绿化面积不达标扣6分；卫生脏乱差无专人负责扣10分；诊室及病区发现一人抽烟扣2分，如为医务人员抽烟扣5分；无污水处理设施扣15分；车辆无专人管理，停放混乱扣6分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
8医院安全
80
8.1组织与制度
30分
8.1.1有安全管理组织，有院领导分管，并有专人或兼职人员具体负责。
有医院安全保卫管理制度；
10
查阅资料
无组织、无制度各扣5分。
8.1.2制订平时和紧急情况下的安全管理方案或应急预案，定期检查并演练。
20
查阅资料
无预案不得分；有预案未演练扣10分。
8.2应急措施
30分
8.2.1有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。
10
查阅资料，现场查看
做不到不得分。
8.2.2配备必要的消防设备。
10
现场查看
做不到不得分。
8.2.3照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。
10
现场查看
做不到不得分。
8.3毒麻药品管理
有剧毒、麻醉、精神药品管理组织，管理制度；有专人负责；有防盗设施；使用专用处方；医师及药剂人员培训合格证有效；处方及空安瓿回收登记符合规范；
20
查阅资料，现场查看
有一项做不到扣4分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
严格执行相关规定及制度。
9.医疗服务与医德医风
120
9.1医疗服务
70分
9.1.1医院标牌导示规范、醒目；诊疗及检查流程便捷、合理；常规检查报告单发放及时（＜30分）。
15
现场查看
标牌导示不清不规范扣4分；诊疗及检查流程不合理扣6分；常规检查报告单发放不及时扣5分。
9.1.2输液室有冷暖设施；诊室、治疗室有良好的私秘环境。
15
现场查看
做不到不得分。
9.1.3各种诊疗性操作前履行告知义务，尊重患者知情权、选择权。
15
查阅资料，现场查看
（各种同意书、入院时知情告知书、住院期间医患沟通备忘录）
做不到不得分。
9.1.4方便患者就医,设立便民措施、如候诊椅、开水等;门诊病人对门诊服务工作的满意度≥85％。
15
现场查看
发放调查表
无便民措施不得分。
满意度小于80％不得分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
9.1.5佩卡上岗、着装整治、服务热情、态度良好、有问必答、文明用语。
10
现场查看
做不到酌情扣分。
9.2医德医风
50分
9.2．1制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。
8
查阅资料
做不到酌情扣分。
9.2．2认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，坚持开展岗位前教育制度。
8
查阅资料
做不到酌情扣分。
9.2.3有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。
8
查阅资料
做不到酌情扣分。
9.2.4医疗服务不得与个人收入挂钩。
8
查阅资料
做不到不得分。
9.2.5建立健全群众监督制度。
有意见箱（簿）及举报电话；患者、社区对医院的满意度≥85%。
18
查阅资料，现场查看
无制度、意见箱（簿）及举报电话扣10分；满意度小于80％不得分。
10.统计指标
90
1、入院诊断与出院诊断符合率≥90％。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
2、术前诊断与术后诊断符合率≥90％。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
3、病床使用率≥85-93％。
3
查阅资料
每增减1%扣1分。
4、平均住院日≤12天。
3
查阅资料
每增加1天扣1分。
5、门诊处方书写合格率≥98％。
4
现场抽查
每下降1%扣1分。
6、门诊病历书写合格率≥90％。
5
现场抽查
每下降1%扣1分。
7、住院病历书写合格率≥100％。
5
甲级、乙级为合格
达不到不得分。
8、病房危重病人抢救成功率≥85％。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
9、急诊危重病人抢救成功率≥80％。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
10、甲级X光片率≥30％。
3
现场抽查
每下降1%扣1分。
11、B超检查阳性率≥30%。
3
现场抽查
每下降1%扣1分。
12、孕产妇死亡及出生缺陷报告率100%。
3
查阅资料，走访
漏报一例不得分。
13、新生儿乙肝疫苗接种率100％。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
14、法定传染病漏报率０。
3
查阅资料
漏报一例不得分。
15、院内感染率≤10%。
3
查阅资料
每增加1%扣1分。
16、常规器械消毒灭菌合格率100%。
3
查阅资料，现场查看
达不到不得分。
17、成分输血率≥80％。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
18、无菌手术切口感染率≤1%。
3
查阅资料
达不到不得分。
19、护理技术操作合格率100%。
3
考核
每下降1%扣1分。
20、护理五种表格书写合格率≥85%。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
21、基础护理合格率100%。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
22、一级护理合格率≥80%。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
23、急救物品完好率100%。
5
现场查看
有1设备性能不好扣1分。
24、卫生技术人员三基考核合格率100%。
3
考核医技护6-10人
每下降1%扣1分。
25、医疗责任事故发生次数０。
5
查阅资料
评价周期内发生责任事故不得分
26、完成指令性任务100％。
3
询问及查阅资料
每下降1%扣1分。
27、病案首页主要诊断选择正确率100%。
3
查阅资料
每下降1%扣1分。
附表一：
基本设备
心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。
附表二：
急诊抢救室基本装备
洗胃机、心电图机、除颤器、心电监护仪、吸引器、氧气筒、抢救车、气管切开包、腰穿包、胸穿包、导尿包、静脉切开包、拆线缝合包。
附表三：
急诊抢救室药品
1、盐酸肾上腺素5支，2、利多卡因5支，3、可拉明5支，4、洛贝林5支，5、西米替丁5支，6、多巴胺5支，7、地塞米松5支，8、阿拉明5支，9西地兰5支，10、速尿5支，11、阿托品10支，12、654-25支，13、止血敏5支，14，立止血2支，15、复方冬眠灵3支，16、安定5支，17、解磷定10支，18、纳络酮5支，19、硝酸甘油5支，20、利血平5支，21、鲁米那5支，22、氨茶碱5支，23、美兰5支，24、酚妥拉明5支，25、50%GS5支，26、10%GS2-5瓶，27、5%GS2-5瓶，28、5%GNS2-5瓶，29、10%氯化钠5支，30、10%氯酸钾5支，31、5%碳酸氢纳（250ml）2瓶，32、20%甘露醇2瓶，33、低分子右旋糖酐2瓶，34、0.9%氯化钠2-5瓶，35、复方氯化钠2-5瓶。
附表四：
“患者对医院服务评价调查表”及“社会对医院服务评价调查表”同二级综合医院。
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