第8章 精神神经系统疾病.docx

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第8章精神神经系统疾病

第8章　精神神经系统疾病

第1单元神经系统疾病概论

一、神经系统疾病常见病因

1．外伤　①有外伤史，老年人和酗酒者可无明确外伤史或有轻微外伤史；②伤后短时间出现神经系统症状体征，少数病例较长时间才出现；③疾病，颅脑外伤、脊髓横贯性损伤、外伤性癫、慢性硬膜下血肿等。

2．血管病变（2007）　①多有高血压、心脏病、高血脂等危险因素，有的有先天性血管畸形、动脉瘤；②起病多急剧，神经系统症状体征明显。

③疾病：

如脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血等。

3．感染　①有感染（细菌、病毒、寄生虫和螺旋体等）史，起病较急；②经过自身免疫介导所致的感染性疾病，如急性感染性多发性神经炎等。

4．中毒　①急性中毒：

多见，如一氧化碳、甲醇、有机磷农药等中毒；②慢性中毒：

如铅、砷等重金属和长期大量服用苯妥英钠、减肥药等可造成慢性神经系统的损害。

5．肿瘤　①疾病：

如颅内肿瘤、脊髓肿瘤、转移癌等；②起病缓慢，病情逐渐加重。

6．退行性变性　①老年性痴呆最多见；②起病及进展缓慢，主要侵犯某一神经系统。

7．遗传代谢病　①遗传性共济失调等；②儿童和青春期起病。

二、常见症状、体征及其临床意义

1．感觉障碍

（1）常见表现：

①疼痛；②感觉过敏：

轻微的刺激引起强烈的感觉异常；③感觉减退。

（2）定位意义：

①周围神经损害。

单支受损，所支配区出现感觉障碍；多支受损，肢体远端手套、袜子样感觉障碍。

②中枢神经损害。

脊神经后根损害，受损神经节支配节段感觉障碍，可伴剧烈根性疼痛。

③脊髓损害。

完全横切损害受损平面以下感觉缺失、肢体瘫痪和大小便障碍；部分损害则特定部分感觉障碍、运动障碍和深浅反射改变。

④脑干损害。

交叉性感觉障碍，如同侧面部感觉障碍，对侧肢体感觉障碍。

⑤内囊损害。

“三偏”征，即对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲。

⑥皮质损害。

该感觉区分布广，常以复合感觉障碍为其特点，感觉区刺激性病灶可引起感觉性癫发作。

2．运动障碍

（1）常见表现：

主要为瘫痪，即随意运动功能的减低或丧失。

分为中枢性瘫痪（上运动神经元瘫、痉挛性瘫）和周围性瘫痪（下运动神经元瘫、弛缓性瘫）（2000）。

中枢性瘫痪表现肢体单瘫、截瘫或偏瘫，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，出现病理反射，瘫痪肌肉无萎缩，肌电图显示神经传导正常，无失神经支配电位；周围性瘫痪表现肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图显示神经传导速度异常和失神经支配电位。

（2）定位意义

①上运动神经元损害：

皮质损害，运动区局限病变引起对侧单肢瘫，也可为对侧上肢瘫伴下半面部瘫（2007）；刺激性病变引起对侧肢体某部局限性阵发性抽搐。

内囊损害，出现“三偏”征。

脑干损害，交叉性瘫痪。

脊髓损害，颈膨大以上损害为四肢上运动神经元性瘫；颈膨大病变为双上肢下运动神经元性瘫与双下肢上运动神经元性瘫；胸髓病变为痉挛性截瘫；腰膨大病变为双下肢下运动神经元性瘫。

②下运动神经元损害：

周围神经损害出现该神经分布区的肌萎缩和感觉障碍。

多发性神经病变出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪。

神经丛损害出现一个肢体的多数周围神经瘫痪。

脊髓前角运动细胞损害出现相应节段支配区的下运动神经元性瘫痪，瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍。

历年考点串讲

神经系统疾病概论1999～2009年考过3题，涉及神经系统疾病的常见病因及临床症状、体征，其中运动障碍和感觉障碍的临床表现和定位意义是重点，应熟练掌握。

神经系统的病因应熟悉。

常考的细节有以下几点。

1，内囊损害表现为“三偏征”，对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲。

2．中枢性瘫痪表现肢体单瘫、截瘫或偏瘫，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，出现病理反射，瘫痪肌肉无萎缩，肌电图显示神经传导正常，无失神经支配电位。

3．脑干损害导致交叉性瘫痪。

4．脊髓前角运动细胞病变时，出现相应节段支配肌的周围性瘫痪，无感觉障碍。

第2单元急性感染性多发性神经炎

1．概念及临床表现

（1）概念：

急性感染性多发性神经炎又名Guillain-Barre综合征，以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病（2007）。

病前多有非特异性细菌、病毒等感染史。

（2）临床表现：

①病前1～4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史。

②运动障碍，首发症状常为四肢对称性无力（2007），瘫痪为弛缓性，腱反射减弱或消失，病理反射阴性。

呼吸肌麻痹为本病最大的威胁。

③感觉障碍，一般比运动障碍轻，为肢体远端感觉异常和（或）手套、袜子样感觉减退（2004）。

有的病例疼痛明显。

④脑神经损害，以双侧面神经麻痹常见，尤其在成年人；其次为舌咽、迷走神经麻痹。

⑤自主神经功能障碍，严重者可有心动过速、直立性低血压或血压增高。

2．诊断（2005）与鉴别诊断

（1）诊断：

①病1～4周有上呼吸道感染或腹泻史；②急性或亚急性起病；③迅速出现四肢对称性的周围性瘫痪；④四肢远端手套和袜子样的感觉障碍；⑤四肢呈周围性瘫；⑥可伴有脑神经损害；⑦脑脊液的蛋白－细胞分离现象。

（2）鉴别诊断

①脊髓灰质炎：

起病时多有发热，肌肉瘫痪多为节段性且较局限，可不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白和细胞均增多或仅白细胞计数增多。

②急性脊髓炎：

有损害平面以下的感觉减退或消失，括约肌功能障碍较明显，有锥体束征。

③周期性麻痹：

呈发作性肢体无力，也可有呼吸肌受累，但发作时多有血钾降低和低钾性心电图改变，补钾后症状迅速缓解。

3．治疗治疗原则包括激素治疗、血浆交换疗法、大剂量免疫球蛋白静脉滴注。

呼吸肌麻痹的救是本病降低病死的关键（2002）。

历年考点串讲

急性感染性多发性神经炎1999～2007年共考过5题，其中急性感染性多发性神经炎的临床表现是重点，应熟练掌握，急性感染性多发性神经炎的诊断和治疗应熟悉。

常考的细节有以下几点。

1．急性感染性多发性神经炎脑脊液特征为蛋白－细胞分离。

2．急性感染性多发性神经炎的治疗原则包括激素治疗、血浆交换疗法、大剂量免疫球蛋白静滴。

3．吉兰－巴雷综合征患者病后5天出现严重面神经麻痹、吞咽困难，严重呼吸困难、构音含糊。

首先的治疗是气管切开并用呼吸机。

第3单元面神经炎

1．概念及临床表现

（1）概念：

茎乳孔内面神经非特异性炎症，造成周围性面瘫，又称Bell麻痹。

（2）临床表现（2000）：

急性起病，病初可有麻痹侧耳乳突炎或下颌角后疼痛。

患侧周围性面瘫，即表情肌完全性瘫痪，病侧额纹消失，眼裂增宽，不能皱眉、蹙眉；眼睑闭合不全，试闭目时，眼球向上外方转动，露出白色巩膜（Bell征）。

角膜反射减退或消失。

瘫痪侧鼻唇沟平坦，口角下垂，不能鼓腮、吹口哨，露齿或发笑时口角歪向健侧。

2．面神经炎的治疗改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。

历年考点串讲

面神经炎1999～2009年仅考过1题，是偶考内容，其中面神经炎的临床表现是重点（如面神经炎不伴有偏瘫），应熟练掌握，面神经炎的治疗应熟悉。

第4单元急性脊髓炎

1．概念及临床表现

（1）概念：

脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性脊髓横贯性损害。

（2）临床表现：

病前数天或1～2周常有上呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。

起病较急（2000、2004）。

（3）运动障碍：

常出现双下肢瘫痪。

急性期患者出现脊髓休克。

脊髓休克现象逐渐消失，出现肢体痉挛性瘫痪。

（4）感觉障碍：

受累平面以下的传导束型感觉障碍。

（5）自主神经功能障碍：

尿潴留，大便失禁。

2．辅助检查

（1）脑脊液检查：

脑脊液无色透明；细胞数正常或增高，淋巴细胞为主；蛋白正常或轻度增高，糖、氯化物正常。

（2）MRI：

可见病变节段脊髓增粗，髓内斑点状或片状T1低信号、T2高信号。

3．急性脊髓炎的诊断与鉴别诊断

（1）诊断依据：

①病前有感染或疫苗接种史；②急性起病；③出现以截瘫、传导束型感觉障碍、膀胱直肠括约肌功能障碍为主的自主神经受累表现；④脑脊液检查特点。

（2）需与急性硬膜外脓肿、脊髓出血及脊髓转移性肿瘤等鉴别。

①急性硬膜外脓肿：

病前化脓性感染灶，伴明显毒血症状；病变相应节段脊柱及椎旁炎性疼痛；硬膜外穿刺有时可有脓液；CT扫描和MRI检查。

②脊髓出血：

起病急，剧烈背痛；迅速出现肢体瘫痪和括约肌功能障碍；脑脊液多含血；脊髓CT出血部位有高密度影。

③脊髓转移性肿瘤：

老年人；发病较快，早期根性疼痛，不久发生脊髓受压症状；影像学检查；原发病灶。

4．急性脊髓炎的治疗急性期药物治疗以糖皮质激素为主，或用免疫球蛋白，对症支持治疗。

历年考点串讲

急性脊髓炎1999～2009年仅考过2题，为临床表现相关题目，因此，对于其临床表现应熟练掌握，诊断及治疗应熟悉。

常考的细节有以下内容。

1．急性脊髓炎的感觉障碍为受累平面以下的传导束型感觉障碍。

2．急性脊髓炎的可能诱因为疫苗接种。

3．典型病例：

患者，男，25岁，双下肢乏力伴尿潴留10天就诊，查体：

双下肢肌力3级，脐以下感觉缺失，最可能诊断是急性脊髓炎。

第5单元颅内压增高

一、病因

颅内压增高多见于颅内肿瘤、感染、脑血管病、寄生虫病、颅脑先天性疾病及良性颅压高等。

二、临床表现

1．颅内压增高三主征（2000、2002、2007）　头痛、呕吐、视盘水肿（视力减退）。

头痛晨起重，典型颅压高呕吐为喷射状。

2．精神与意识障碍及其他症状头晕、复视、意识模糊、淡漠甚至昏迷（2000、2005）。

小儿常见前囟饱满、骨缝分离等（2006）。

3．生命体征变化（2002）　中、重度颅内压增高时可见血压高、呼吸及脉搏减慢，即Cushing综合征。

三、诊断与鉴别诊断

1．诊断临床表现、腰穿。

2．鉴别诊断颅脑损伤、脑血管性疾病、高血压脑病、颅内肿瘤、脑脓肿、脑部感染性疾病、脑积水等。

四、颅内压增高的治疗

1．一般处理凡有颅内压增高的患者，应留院观察，密切注意患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，可行颅内压监护。

清醒患者可给予普通饮食，注意避免促使颅内压增高的因素。

特别注意要保持呼吸道通畅（2001）。

有频繁呕吐者应暂禁食，以防发生吸入性肺炎。

补液时宜偏少，补液过多可促使颅内压增高恶化，通常成人每日输生理盐水500ml，10％葡萄糖液1500ml。

用润肠缓泻药疏通大便，禁忌高压灌肠（2005）。

保持呼吸道通畅，咳痰困难、意识不清的患者，要行气管切开术，并保持呼吸道通畅，防止因呼吸不畅再使颅内压更加增高，给予氧气吸入有助于降低颅内压。

2．降低颅内压颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但一时无法解决的病例应降低颅内压，可选用高渗利尿药。

意识清楚，颅内压增高较轻的病例，可选用口服药物；有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则宜选用静脉或肌内注射的药物。

常用的可供口服的药物有氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米、50％甘油盐水溶液。

降低颅内压增高的最有效易行的方法为使用脱水药或利尿药，首选20％甘露醇250m1快速滴注（2001，2005）。

常用的静脉制剂有20％甘露醇250ml、呋塞米20～40mg。

此外，也可用20％人血清白蛋白20～40ml静脉注射。

3．祛除病因对颅内占位病变，及时解除病因，是治疗颅内压增高的根本。

首先应考虑行病变切除术。

有脑积水者可行脑脊液分流术。

历年考点串讲

颅内压增高自1999～2009年共考过11题，其中临床表现相关题目7题，颅内压增高的治疗相关题目4题，题量基本在2或3题。

颅内压增高的考试重点临床表现，因此、一定要重点掌握。

治疗方面其次，需要熟悉。

病因方面的题目较少，仅只需要有一定的了解。

综合来说本考点必须重点掌握颅内压增高的临床表现，熟悉其治疗和处理，对病因和腰穿禁忌证应了解。

常考的细节有以下几点。

1．头痛、呕吐和视盘水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主症”，视盘水肿是颅内压增高的重要客观体征。

2．对诊断为颅内压增高的患者，应留院观察，密切注意患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，特别注意要保持呼吸道通畅。

有频繁呕吐者应暂禁食，以防发生吸入性肺炎。

咳痰困难、意识不清的患者，要行气管切开术，并保持呼吸道通畅，防止因呼吸不畅再使颅内压更加增高。

3．对颅内占位病变所致的颅内压增高的患者，治疗颅内压增高的根本是及时解除病因。

首先应考虑行病变切除术。

有脑积水者可行脑脊液分流术。

4．颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但一时无法解决的患者应降低颅内压，可选用高渗利尿药。

常用的可供口服的药物有氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米、50％甘油盐水溶液。

降低颅内压增高的最有效易行的方法为使用脱水药或利尿药，首选20％甘露醇250m1快速滴注。

5．对颅内压增高明显的患者进行腰椎穿刺测压，有促使脑病形成的危险，尤其是对患后颅凹肿瘤的患者，腰椎穿刺和压颈试验应视为禁忌。

6．典型病例一：

颅内压增高的三大主征是头痛、呕吐和视盘水肿。

7．典型病例二：

急性颅内压增高时病人可引起血压上升、心率缓慢、呼吸减慢、脉压增大等表现。

第6单元头皮损伤

一、头皮血肿

1．头皮血肿分类和诊断头皮血肿多因钝器伤所致。

依据血肿所在的层次，分为皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。

头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。

骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。

帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较广，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部（2001、2004）。

2．头皮血肿治疗　24小时内冷敷，24小时后热敷。

婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿，可引起休克。

较大的帽状腱膜下血肿可以应用无菌技术抽吸后加压包扎，巨大头皮血肿可行穿刺引流。

二、头皮裂伤

锐器伤和钝器伤均可能造成头皮裂伤。

处理原则为妥善止血、彻底清创。

较严重的头皮裂伤，条件允许时术前应摄颅骨X线平片和颅脑CT。

检查创口时注意深部有无异物，当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多。

是否合并开放性颅骨骨折或开放性颅脑损伤存在。

后者可在创口深部观察到脑脊液的溢出和搏动。

头皮血供丰富，不及时或不适当的处理可能造成失血性休克；同时，因血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时（2002）。

三、头皮撕脱伤

头皮大片自帽状腱膜下撕脱称为头皮撕脱伤，多因头发被机器卷入所致，高速运转的钝物切线打击亦可造成。

患者有大量出血，常伴有休克。

撕脱处常在帽状腱膜与颅骨骨膜之间，有时整个头皮甚至连额肌、颞肌或骨膜一起撕脱。

此类损伤特点是失血多，易感染。

治疗不及时可危及生命或致颅骨感染坏死。

1．临床表现　①头皮自帽状腱膜下撕脱，有时整个头皮甚至额肌、颞肌、骨膜一起撕脱，颅骨外露。

②出血量大，常伴有休克。

③颅骨外露日久可并发颅骨感染或坏死。

2．治疗原则　①急救时用无菌敷料包扎止血，同时保留撕脱的头皮备用。

②撕脱头皮挫伤不严重者，可试行头皮血管吻合与头皮再植或将撕脱的头皮做成中厚皮片再植。

头皮小块撕脱可行头皮转移与缝合。

③大面积头皮缺损、伴颅骨与硬脑膜缺损者，清创时需修补硬脑膜与头皮。

也有用带血管蒂的大网膜覆盖创面，同时一期植皮或待肉芽生长后再植皮。

④头皮缺损大，又未及时处理或因伤口污染或植皮失败致颅骨裸露，可在骨面每隔1．0cm作深达板障的多处钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织形成后再行植皮。

⑤全身使用有效的抗生素预防感染治疗。

⑥对症支持治疗。

第7单元颅骨骨折

一、颅盖骨折

1．分类线形骨折、星形骨折、粉碎骨折、凹陷骨折。

2．诊断　主要靠颅骨X线摄片确诊，怀疑合并脑损伤应行CT检查（2000，2007）。

3．处理线形或星形骨折无须特殊处理。

线性骨折后易继发硬膜外血肿。

当骨折线跨过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时，注意硬脑膜外血肿。

粉碎骨折：

无须处理。

但开放伤骨折碎片刺入脑组织时，应手术摘除并缝合硬脑膜。

凹陷骨折：

好发于额骨及顶骨，下陷轻，未引起脑受压，可不处理，骨折范围＞3cm，深度＞1cm，须行手术治疗将下陷骨片撬起复位（2003），位于大静脉窦处的凹陷骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术，必须手术时，术前和术中都须做好大出血的准备。

二、颅底骨折

由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。

1．颅底骨折诊断主要依据临床体征，通常分为以下几种。

（1）颅前窝骨折：

“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前蔓延（2006）。

出血是在伤后逐渐出现的。

应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。

常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏，有时出现嗅神经和视神经损伤。

（2）颅中窝骨折（2002）：

骨折经过蝶鞍，引起鼻出血和脑脊液鼻漏。

岩骨骨折合并脑脊液耳漏（鼓膜同时破裂）或鼻漏（骨膜完整时，脑脊液经中耳、耳咽管至鼻腔），面听神经受累，出现面瘫和听力障碍。

骨折累及海绵窦和颈内动脉海绵窦段，可以并发外伤性海绵窦动静脉瘘，个别严重者引起致命的鼻腔大出血。

骨折涉及视神经孔和海绵窦，可能出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等脑神经损伤。

（3）颅后窝骨折：

颅底骨折通过X线摄片通常不能发现骨折线。

骨折累及颗骨后外侧部，多在乳突部和枕部伤后1～2天逐渐出现皮下瘀斑。

岩骨骨折有时并发面神经和听神经损伤。

骨折累及枕骨基底部，伤后数小时出现枕部皮下出血和肿胀。

咽后壁黏膜下淤血。

枕骨大孔和岩尖后缘骨折，可以合并后组脑神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）损害。

2．颅底骨折的处理卧床休息，注意耳漏和鼻漏不能堵塞。

头部抬高30°。

避免引起颅内压增高的各种因素，如咳嗽、擤鼻涕和便秘。

因常合并脑脊液漏和气颅，应适当应用抗生素预防和控制颅内感染。

同时在脑脊液漏停止前避免腰穿。

外伤性脑脊液漏多在伤后1～2周自行停止，如病程超过1个月仍不闭合，可考虑手术治疗。

第8单元脑损伤

一、脑震荡

临床表现以一过性的意识障碍和逆行性遗忘为特征。

意识丧失不超过30分钟。

严重时伴有生命体征的改变，如面色苍白、出冷汗、心动过缓、呼吸表浅等。

同时有神经系统改变如肌张力降低，反射消失等。

醒后有头痛、恶心、呕吐等症状。

神经系统查体无阳性体征。

CT及脑脊液检查正常。

处理：

①行头颅CT检查；②留院观察24小时；③观察意识、瞳孔等生命体征及神经系统反应；④对症治疗；⑤注意并交代病情有可能恶化，如出现迟发性颅内血肿等。

二、脑挫裂伤

单发或多发。

在颅脑减速伤中，多发生于着力点的对侧，即对冲性脑挫裂伤，常见于额极、颞极及其底面。

在颅脑加速伤中发生于着力点局部，如严重的凹陷性骨折之下也可发生。

脑挫裂伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血和急性硬脑膜下血肿。

临床表现为颅内压增高，脑膜刺激征：

头痛、恶心或呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性。

功能区的挫裂伤可出现不同程度的神经功能缺失症状。

腰穿脑脊液血性。

CT显示挫伤部位水肿、出血或血肿。

三、颅内血肿

颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血。

当出血量达到一定程度时，产生占位效应，外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于引起颅内压增高而导致脑疝。

颅内血肿按出血量的层次分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。

颅内血肿的一般临床特点是伤后发生进行性颅内压增高。

按血肿引起颅内压增高或脑疝症状所经历的时间分为三类：

3天内发生者为急性型，3天后至3周内发生者为亚急性型，3周后发生者为慢性型。

1．硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿多发生在直接受力部位，颞区最常见。

发生机制为骨折或颅骨的变形造成硬脑膜的剥离和颅骨、硬脑膜血管的出血。

硬脑膜外出血幕上超过20m1、幕下超过10ml易产生占位效应，称为硬脑膜外血肿，容易引起颅内压增高或脑疝。

硬脑膜外血肿的出血来源：

最常见的为硬脑膜中动脉出血（2001），常在6～12小时，甚至更短的时间内发生颅内压增高和脑疝，称之为急性硬脑膜外血肿。

板障、静脉或静脉窦破裂的出血临床症状出现较迟。

急性硬膜外血肿的典型临床表现有中间清醒期，即为伤后有一过性的意识障碍后清醒，经过一段时间后再度进入昏迷（2000、2002、2003、2005、2006）。

首次昏迷是因脑震荡，再次昏迷是颅内血肿的进行性压迫造成的。

当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是清除血肿。

诊断标准：

头部外伤史；伤后意识变化有中间清醒期；伤后有进行性颅内压增高表现，晚期出现小脑幕切迹疝症状；X线头颅平片上骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦；CT表现为颅骨内板下的凸透镜形高密度占位（2000）。

2．急性硬膜下血肿（2001、2003）　多与脑挫裂伤合并存在。

头痛、呕吐等临床症状较重。

头部外伤史；昏迷时间较长；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激征；若功能区受损，可能有神经或精神症状；CT示脑挫裂伤灶和蛛网膜下腔出血的征象。

3．慢性硬脑膜下血肿诊断（2007）：

①多见于中老年人；②不明显的外伤史；③慢性颅内压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁；⑥最确切的诊断为CT检查。

50岁以上的老年人易发生，患有血管病变或出血、凝血系统异常时，较易发生。

多数有不明显的外伤史，但确切机制不详。

临床表现为慢性颅内压增高和脑的高级功能障碍，如智力和记忆力减退、精神或性格异常等症状。

脑受压严重时，可有轻度偏瘫、步态不稳和小便失禁等慢性脑受压的临床表现。

CT检查可以明确诊断，表现为颅骨内板下的多个脑叶表面广泛分布的新月形占位性病变，依据病程的长短，病变可以是高密度、等密度、混杂密度和低密度。

4．颅内血肿的CT表现（2005、2006、2007）　①急性期通常表现为高密度的占位性病变，亚急性期和慢性期依据发病时间的长短可表现为等密度、混杂密度或低密度占位；②局部脑沟和脑回受压移位和变形；③中线结构（第3脑室、透明隔和松果体等）移位；④脑室、脑池受压移位或变形。

硬脑膜外血肿多分布于颞区，其次为额区和顶区。

（1）急性硬脑膜外血肿：

CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生（2000）；少数位于枕部，表现为颅骨内板下方的局限性梭形或半月形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。

（2）硬脑膜下血肿并发于脑挫裂伤者好发于额极、颞极和额叶的眶面，无脑挫裂伤，出血来源于静脉或静脉窦者，好发于大脑的凸面，多数表现为范围较广泛的、硬脑膜和蛛网膜之间的广泛分布的新月形或半月形高密度占位。

少数为混杂密度或低密度。

（3）慢性硬脑膜下血肿：

CT多数表现为颅骨内板下的新月形或半月形低密度占位。

在血肿演变的不同阶段病变也可以表现为高密度、混杂密度、等密度占位。

在血肿的等密度期诊断有困难时，借助于其他占位征象有助于鉴别。

5．颅内血肿的处理

（1）非手术指征：

无进行性意识障碍和颅内压增高的症状，或经严密观察上述症状已有好转；幕上血肿体积＜30m1，幕下血肿体积＜10ml，血肿的占位效应不明显（如中线结构移位不超5mm，脑室、脑池受压不显著）；颅内压（腰穿）＜2．67kPa（265mmH2O）。

（2）手术指征（2002）：

①伤后表现为进行性颅内压增高，如意识进行性恶化等；②虽经妥善的保守治疗后病情仍恶化，甚至出现脑疝者；③颅内压＞2．7kPa（270mmH2O）；④CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上＞40ml，幕下＞10ml，或血肿虽然不大但中线结构移位＞10mm。

历年考点串讲

颅脑损伤自1999～2009年共考过23题，其中头皮损伤相关题目3题，颅骨骨折相关题目5题，脑损伤的相关题量15题，为每年必考考点，题量基本在2或3题。

颅脑损伤的考试重点诊断与处理原则，因此一定要重点掌握。

其次是各种颅脑损伤的临床表现，需要熟悉。

病因方面的题目较少，但也需要有一定的了解。

综合来说，本考点必须重点掌握颅脑损伤的考试重点诊断与处理原则，熟悉各种颅脑损伤的临床表现，对损伤机制只需了解。

常考的细节有以下几点。

1．颅脑损伤分类

（1）临床应用分类

①开放性损伤（头皮挫伤、裂伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折）。

②闭合性损伤（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿、颅骨线状骨折、凹陷骨折、无内开放的颅底骨折）。

③开放性