单采血浆站执业登记申请书.docx

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单采血浆站执业登记申请书

附件

单采血浆站执业登记

申请书

机构名称

申请日期

广东省卫生厅制

填表说明

1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。

2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。

未按申报要求申报的，将不予受理。

4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生厅网站（）上免费下载。

机构名称

申报单位

地址

法定代表人

联系电话

电话

邮编

传真

联系人

电子信箱

申报单位保证书

本申报单位保证：

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）

年月日年月日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□1、《单采血浆站设置批准书》

□2、单采血浆站验收合格证明

□3、资金来源或验资证明

□4、业务用房的产权证明或使用证明

□5、采供血浆计划报告书

□6、质量责任书

□7、单采血浆站规章制度

□8、从业人员名单及资格证明

□9、其他

其它需要说明的问题

县（区）卫生行政部门意见

县（区）卫生行政部门（盖章）

年月日

市卫生行政部门意见

市卫生行政部门（盖章）

年月日

省卫生行政部门意见

省卫生行政部门（盖章）

年月日

单采血浆站再次执业登记

申请书

机构名称

申请日期

广东省卫生厅制

填表说明

1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。

2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。

未按申报要求申报的，将不予受理。

4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生厅网站（）上免费下载。

机构名称

申报单位

地址

法定代表人

联系电话

电话

邮编

传真

联系人

电子信箱

申报单位保证书

本申报单位保证：

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）

年月日年月日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□1、原《单采血浆许可证》复印件

□2、上一执业周期单采血浆站业务开展情况及规章制度执行情况

□3、血浆质量检测情况报告

□4、其他

其它需要说明的问题

县（区）卫生行政部门意见

县（区）卫生行政部门（盖章）

年月日

市卫生行政部门意见

市卫生行政部门（盖章）

年月日

省卫生行政部门意见

省卫生行政部门（盖章）

年月日