内业 专项工程用表 表A.docx

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内业专项工程用表表A

承包人用表（A表）目录

A—01施工组织设计报审表

A—03施工技术方案报审表

A—04施工放样报验单

A—05建筑材料报验单

A—06进场设备报验单

A—07分包申请报告单

A—08工程开工申请单

A—09承包人每旬工作计划

A—10中间检验申请单

A—11工程报验单

A—12合同外工程单价申报表

A—13计日工单价申报表

A—14材料价格调整申报表

A—15中间计量表

A—16中间计量支付汇总表

A—17工程月计量申报表

A—18计日工月计量申报表

A—19索赔申请单

A—20复工申请

A—21设计变更报审表

A—22事故报告单

A—23付款申请

A—24延长工期申报表

A—25交工报验单

A—26缺陷责任工程报验单

A—27承包人申报表（通用）

A—28施工日志

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工组织设计报审表A—01

致驻地监理工程师：

现上报工程的实施性总体施工组织设

计及附件，请予审查和批准。

附件：

1．施工进度计划、CPM网络图/横道图

2．详细施工方法、顺序、时间

3．材料、设备、人员进场计划，资金的安排

4．资金流动计划

5．项目管理组织设置及人员分工

6．施工安排和方法总说明

7．质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等

承包人：

年月日

监理工程师审查意见：

同意：

修改后再报不同意

监理工程师：

年月日

业主代表审核意见：

业主代表：

年月日

本表一式三份，经业主代表审定后，业主代表、监理工程师各留一份，退承

包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工技术方案报审表A—03

致（监理工程师）：

现报上工程的技

术、工艺方案、方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：

技术、工艺方案说明和图表

承包人：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

年月日

业主代表意见：

业主代表：

年月日

附注：

特殊技术、工艺方案要经业主代表批准，一般的由驻地监理工程师审批。

此表承包人填写，一式四份，批准后业主代表、驻地监理办各一份，退承包人一份，

作为支付凭证。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工放样报验单A—04

致（测量监理工程师）:

根据合同要求，我们已经完成

（起止桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。

附件：

1．测量及放样资料

2．导线点、水准点调整情况及一览表

3．控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

承包人：

年月日

桩号或位置工程或部位名称放样内容备注

查验结果：

测量员：

年月日

测量监理工程师意见：

测量监理工程师：

年月日

由承包人呈报二份，作为结论后驻地监理为留档一份，另一份退承包人。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

建筑材料报验单A—05

致（驻地监理工程师）：

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：

1．材料出厂质量保证书

2．材料自检试验单

承包人：

年月日

材料名称

材料产地

用途（用在何

工程或部位）

本批材料数量

承试样来源

包取样方式

人试样数量

的取样地点日期

试试验人员日期

验试验结果

材料预计进场日期

致（承包人）：

上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结

果表明，这些材料符合∕不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上

使用。

监理工程师：

年月日

由承包人呈报三份，签发证明后驻地实验室及驻地监理办各一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

进场设备报验单A—06

致（道路结构监理工程师）：

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。

承包人：

年月日

设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注

附件：

机械的主要技术指标及最大生产能力。

致（承包人）：

以上设备，经查验：

1．性能数量能满足施工需要的设备

2．性能不符合施工要求的设备

3．数量或能力不足的设备

监理工程师：

年月日

由承包人呈报二份，查验后驻地监理办留档一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

分包申请报告单A—07

分包理由：

附件：

分包人资质、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料

纳入填表说明。

承包人：

年月日

分包单位名称：

分包单位负责人：

项目号

分包工程名称

单位

数量

单价

分包金额

占合同总金额

的比例（%）

合计

分包工程开工日期：

分包工程竣工日期：

监理工程审批意见：

监理工程师：

年月日

由承包人呈报二份，查验后驻地监理办留档一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

工程开工申请单A—08

致（监理工程师）：

根据合同要求，我们已经做好工程的开工

前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：

计划竣工日期：

附件：

1施工组织设计报审表

2施工技术方案报审表

3施工放样报验单

4进场材料、设备报验单

5分顶工程月进度计划

承包人：

年月日

道路结构工程师意见：

签字：

年月日

试验工程师意见：

签字：

年月日

测量工程师意见：

签字：

年月日

监理工程师意见：

签字：

年月日

由承包人呈报二份，查验后监理办留档一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

承包人每旬工作计划A—09

工作计划日期：

承包人递交日期：

监理收到日期：

签字：

签字：

计划施工项目

施工项目说明

申请监理安排

桩号

部位

日期

检查

试验

测量

监理工程师意见：

监理工程师：

年月日

由承包人呈报二份，批准后监理工程师留一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

中间检验申请单A—10

致（专业监理工程师）：

下列工作内容已接合同要求完成，请予检验。

工程项目：

检验项目

地点及桩点

检验内容

要求到现场检验时间

备注

承包人：

年月日

质量评定：

附件：

自检资料

技术负责人：

质量检查员：

由承包呈报二份，批准后监理工程师留一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

工程报验单A—11

致（驻地监理工程师）：

先生

按合同规定要求，已完成工程，并经自检合格，报请查验。

附件：

自检资料

承包人：

年月日

查验情况：

查验项目

查验点数

合格点数

合格率

查验结果

备注

附：

查验资料

检查员：

年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

年月日

监理工程师（代表）：

年月日

注：

合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。

由承包呈报二份，确认后监理办留一份退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

合同外工程单价申报表A—12

致（驻地监理工程师）：

根据第号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单位价的

项目参照标书执行外，对下列项目内容将用申请的单价，请审查核准。

附件：

工程单价计算表，计算依据及说明。

承包人：

年月日

项目号

项目工程

名称内容

单位

申报单价

副总监理工程师

审定单价

总监理工程师

核准单价

监理工程师（助理）意见：

签字：

年月日

业主代表意见：

签字：

年月日

注：

当业主代表与承包人意见不一致时，由业主决定。

由承包人呈报三份，审定核准后，业主代表、驻地监理工程师各一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

计日工单价申报表A—13

致（驻地监理工程师）：

根据第号计日工通知所确定的计日工内容，现报上下列计日

工单价，请审查核准。

附件：

单价计算表及计算依据。

承包人：

年月日

工程及主要材

料设备名称

单位

申报单价

驻地监理工程师

审定单价

业主代表

核准单价

监理工程师意见：

签字：

年月日

业主代表意见：

签字：

年月日

由承包人呈报三份，审定核准后业主代表、驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

材料价格调整申报表A—14

致（驻地监理工程师）：

根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。

附件：

价格调整计算，有关证明文件及材料。

承包人：

年月日

序

号

材料名称

单

位

材料进场

日期

调价起讫

日期

调价

数理

单位调整

值（+、—）

调整总额

1

2

3

4

5

6

合计

监理工程师审核意见：

监理工程师：

年月日

业主代表审定和批准：

本次批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。

业主代表：

年月日

由承包人呈报三份，批准后，业主代表、监理工程师各留一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

中间计量表A—15/F—13

支付项目编号

项目名称

起止桩号

部位

图号

中间交工证书号

计量草图及几何尺寸：

承包人工地负责人：

旁站监理工程师：

计算公式：

计量单位：

工程数量：

日期：

承包人：

监理工程师代表：

由承包人呈报三份：

承包人、驻地监理工程师、业主代表各一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

中间计量支付汇总表A—16/F—14

项目编号

项目名称

凭证编号

单位

数量

单价

金额

本页小计

合计

承包人：

年月日计量监理工程师：

年月日

由承包人呈报三份：

承包人、驻地监理工程师、业主代表各一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

工程月计量申报表A—17

致（计量监理工程师）：

兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你

的计量结果，将作为我本期申请工程进度款的依据。

附件：

中间检验申请、计量表、工程检验认可书。

（注：

每一分项工程填一页）

承包人：

年月日

项目号

项目工程

内容

单

位

申报

数量

单价

（元）

合价

（元）

核定

工程量

核定总价

（元）

经核实测量，本项合格的可计量的工程量为上表核定数，本期该项合同工程

核定完成工作量为元，请按此提出本项工程进度付款申请。

计量监理工程师：

年月日

由承包人呈报三份，审定核准后，业主代表、驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

计日工月计量申报表A—18

致（计量监理工程师）：

兹报上本期年月份完成的合同外工程量如下表,请予核查确

定，这将是我本期申请付款的依据。

附件：

计日工程统计表、工程检验认可书。

承包人：

年月日

计日工程名称：

计日工通知单号：

计日工单价申报表号：

工程材料

机械名称

单位

用量

批准单价

（元）

合价

（元）

核定

用量

核定总价（元）

经核查，我确认上述申报，核定本期计日工计量总价为元，请

据此提出本期付款申请。

计量监理工程师：

年月日

由承包呈报三份，批准后，监理办、计量监理工程师存档一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

索赔申请单A—19

索赔项目：

申请依据：

说明文件：

索赔金额和工期：

承包人递交日期：

签字：

年月日

监理工程师收到意见：

签字：

年月日

业主代表：

签字：

年月日

由承包人呈报三份，批准后监理工程师、业主代表各一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

复工申请A—20

致（监理工程师）：

鉴定B8合同段河源1＃高架桥2006年度工程已具备复工条件，特报请批准复工。

附件：

具备复工条件的情况说明。

承包人：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

年月日

附注：

本申请批准后，根据（）监理工程师签

发的复工令执行。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

设计变更报审表A—21

致（监理工程师）：

李昶

现因（原因）需对

（具体项目名称）进行设计变更，变更金额为

（+、—多少元）元。

附件：

变更设计图、说明、工程变更前后对照资料等。

承包人：

年月日

监理工程师审查意见

签字：

年月日

业主代表审批意见

签字：

年月日

由承包人呈报三份

，业主代表、驻地监理工程师各一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

事故报告单A—22

致（驻地监理工程师）：

年月日，在

工程发生事故，现报告如下：

1．事故发生的工程部位、性质和类型：

2．事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：

3．事故责任分析：

4．现场补救措施及造成损失：

5．初步处理意见：

工地负责人：

年月日承包人：

年月日

由承包人呈报三份，监理工程师、业主代表各一份，承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

付款申请A—23

致驻地监理工程师：

兹申请支付年月份完下列工程项目的进度款元，

作为本期的全部付款。

附件：

各计算、单价、变更、索赔等有关证明资料。

承包人：

年月日

项目号

项目名称

计量证明

表号编号

申请付款

金额

驻地监理工

程师审核数

高级驻地监理

工程师审核数

支

付

100

总则

200

土石方工程

300

排水及小型构造物

400

路面

500

600

1100

公铁立交

计日工

不可预见费

合同外工程

工程变更

价格调整

索赔金额

迟付款利息

材料预付款

动员预付款

小计

扣

除

动员预付款

材料预付款

保留金

违约赔偿金

工程变更

价格调整

小计

本期付款总额

监理工程师：

年月日

由承包人呈报三份，监理工程师、业主代表各一份、承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

延长工期申报表A—24

致（驻地监理工程师）：

根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期

日历天，使竣工日期从原来的年月日延长到

年月日，请予批准。

承包人：

年月日

要求延期的原因和理由：

延长工期的计算：

监理工程师：

收到日期：

年月日签字：

业主代表：

收到日期：

年月日签字：

由承包人呈报三份，业主代表、监理工程师、承包人各一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

交工报验单A—25

致（监理工程师）：

现已按合同要求基本完成，并已

通过自检，特报请进行交工检验。

（下述未完工程将在缺陷责任任期内完成）

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称

责任内容

完成时间

备注

附件：

交工报告、竣工图、自检资料

承包人：

年月日

监理工程师意见：

签字：

年月日

业主代表意见：

签字：

年月日

由承包人呈报三份，查验后业主代表、监理工程师各留一份，退承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

缺陷责任工程报验单A—26

致（监理工程师）：

根据年月日交工的工程检验意见（移交证书第

号），现已按合同要求完成了工程在缺陷责任期内的

等养护、维修工作，特此报验。

附件：

自检资料：

承包人：

年月日

缺陷修补和养护情况简要说明：

监理工程师检验意见：

监理工程师：

年月日

由承包人呈报三份，查验后业主代表、驻地监理工程师（代表）各留一份，退

承包人一份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

承包人申报表（通用）A—27

致（监理工程师）：

事由：

申报内容：

承包人：

年月日

附件：

附注：

本表适用于没有专用表格，根据合同规定和业主、监理的要求必须书面向

业主及监理工程师提出的申请、请示、申报、报告等。

由承包人呈报二份。

（）工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工日志表A—28

工程名称：

工程地点：

开工日期：

工程负责人姓名：

天气：

内容：

工地质量检查结果：

施工负责人：

年月日